Airborne conflicts

Factsheet | 22-08-2024

Samenvatting

In deze factsheet worden de omstandigheden en potentiële oorzaken die een rol spelen bij dergelijke voorvallen behandeld. Ook worden relevante begrippen gedeeld. De meldingen die geanalyseerd zijn, hebben betrekking op voorvallen waarbij ‘kleine (bemande) luchtvaart’ (ook wel general aviation genoemd) is betrokken en die zich hebben voorgedaan in Nederland in 2022 en 2023. Kleine luchtvaart betekent hier: bemande luchtvaartuigen met een maximum startgewicht van 5.700 kilogram. De analyse focust op voorvallen met een hoogte tot maximaal 10.000 voet.

Op basis van de ontvangen meldingen is het volgende geconstateerd:

• Er is sprake van een afname van het aantal gemelde luchtruimschendingen (‘airspace infringements’) in 2023. Deze daling is mogelijk deels gerelateerd aan een afname van het aantal vliegbewegingen. In de periode januari tot en met september 2023 was er een afname van 6 procent in het aantal vliegbewegingen vergeleken met januari tot en met september 2022.
• Er hebben zich tientallen near air collisions (NAC) voorgedaan in de afgelopen 2 jaar. Het ABL classificeert deze als ernstige incidenten die sneller kunnen leiden tot een ongeval.
• De meeste voorvallen in NAC en loss of separation (LOS) werden gerapporteerd in de directe omgeving van luchthavens, waar het luchtverkeer meestal geconcentreerd en frequent is.
• ‘Special operations’ in de kleine luchtvaart brengen hogere risico’s op airborne conflicts met zich mee, met name:

• Operaties met paravliegtuigen.
• Sleepvluchten met zweefvliegtuigen (glider towing).
• Oefeningen motorstoringen bij het opstijgen, genaamd Engine Failure At Take-Off (EFATO), tijdens druk circuit.

• Betrokken vliegers melden zelden zelf luchtruimschendingen. 
• Slechts 20 procent van de gevallen waarbij een traffic collision avoidance system (TCAS), resolution advisory (RA) of traffic advisory (TA) wordt gegenereerd in relatie tot kleine luchtvaart kan worden gecategoriseerd als LOS-situatie. Bij de resterende TCAS-meldingen was er geen botsingsgevaar. 
• Overvliegen van zweefvliegterreinen of actieve paradroppingsgebieden vormt een risico en leidt in de meeste gevallen tot een NAC- of LOS-situatie.

In sommige gevallen wordt over hetzelfde vliegtuig meerdere keren een melding gedaan van een airborne conflict. Wanneer deze meldingen te herleiden zijn tot dezelfde piloot, kan dit reden zijn tot handhavend optreden van de ILT.

Veiligheid in de kleine luchtvaart

Voorvalmeldingen vormen een belangrijke informatiebron voor het monitoren van de veiligheid. Uit analyses van meldingen bij het ABL blijkt echter dat niet alle voorvallen worden gerapporteerd. Ondanks het beperkte aantal meldingen of de beperkte informatie daarin, kunnen toch verschillende risico’s worden geïdentificeerd. Zo blijkt er onder andere een reële kans op botsingen tussen luchtvaartuigen te bestaan. In het verleden hebben in Nederland verschillende zogenaamde Mid-Air collisions met dodelijke afloop plaatsgevonden.

Inleiding en afbakening

Sinds 15 november 2015 geldt een meldplicht voor voorvallen in de burgerluchtvaart, inclusief de kleine luchtvaart. Het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) ontvangt en analyseert deze meldingen om trends te identificeren en de vliegveiligheid verder te verbeteren. Deze factsheet biedt inzicht in verschillende categorieën van voorvallen binnen de noemer ‘airborne conflict’ (situaties met een risico op botsing), waarbij de kleine (bemande) luchtvaart is betrokken. Het betreft recreatieve, commerciële (zoals instructie- of rondvluchten) en maatschappelijke vluchten (waaronder politie- en inspectievluchten) in het Nederlands luchtruim. Bij airborne conflicts wordt onderscheid gemaakt in verschillende soorten meldingen. Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van safety indicators (SI). Deze factsheet richt zich voornamelijk op:

• Collision
• Near air collision
• Loss of separation

Safety indicators gerelateerd aan airborne conflicts

In figuur 1: safety indicators gerelateerd aan airborne conflict worden de diverse niveaus van botsingsrisico’s binnen airborne conflict weergegeven op de verticale as, terwijl de occurrence class (ofwel de uitkomst van het voorval) wordt afgebeeld op de horizontale as. In deze factsheet zijn voorvallen geanalyseerd die middels het airprox formulier of via andere formulieren met de term: ‘airprox’ (voorval met botsingsrisico) zijn gemeld. Deze meldingen kunnen op basis van meer objectiveerbare criteria in de beschrijving van het voorval worden ingedeeld in een van de volgende 2 categorieën:

• Near air collision
• Loss of separation

Aantal gemelde airborne conflicts in 2022 en 2023

In figuren 2A en 2B: heatmaps airborne conflicts 2022 en 2023 wordt een overzicht gegeven van de meldingen van airborne conflicts in 2022 en 2023. Op de verticale as wordt het botsingrisico naar ernst weergegeven, op de horizontale as wordt de incident-classificatie weergegeven.

Toelichting:

• Collision/accident: In 2022 was er een botsing tussen 2 zogenaamde paramotors (een soort bestuurbare gemotoriseerde parachute). Na deze botsing was 1 van de paramotors onbestuurbaar. De bestuurder kon zichzelf in redding brengen door het werpen van zijn reserveparachute. In 2023 was er sprake van 2 gevallen van botsingen tussen bemande ballonnen, in 1 geval was er sprake van schade.
• Near collision/serious incident: er is een afname in het aantal in 2023 ten opzichte van 2022.    
• Loss of separation/incident: er is afname in deze categorie in 2023 van 25 procent ten opzichte van 2022. Deze afname is bijna geheel te verklaren door de scherpe teruggang in het aantal meldingen gerelateerd aan Lelystad waarbij separatie issues werden gemeld.
• Potential loss of separation/incident: er is in deze categorie eveneens een afname van 25 procent in 2023 ten opzichte van 2022. De belangrijkste factor is een afname van meldingen van de Verkeersleiding betreffende de verkeersgebieden rond de luchthavens van Amsterdam, Beek, Beek en Groningen. Opgemerkt dient te worden dat meldingen van pilots in command (PIC’s) enigszins toenemen.
• Potential loss of separation/occurrence without safety effect: er is een stijging van 72 procent in deze categorie in 2023 ten aanzien van 2022. Deze stijging wordt voornamelijk veroorzaakt door een toename van meldingen van vliegtuigen die over zweefvliegterreinen vliegen of door gebieden vliegen waar parachutisten actief zijn. Hoewel dit op zichzelf niet verboden is, tenzij het ander luchtverkeer in gevaar brengt, is het verstandig om deze gebieden te vermijden.

Near air collision en loss of separation jaartrend

In een groot deel van de (near) collisions/airprox-meldingen blijkt ander luchtverkeer pas op het laatste moment te worden opgemerkt, mogelijk doordat er onvoldoende wordt gescand (see and avoid), vooral onder moeilijke weersomstandigheden zoals mistige omstandigheden.

Figuur 3: Aantallen NAC en LOS per maand toont meldingen van near air collisions (NAC) en loss of separation (LOS) in 2022 en 2023. Er is een duidelijk seizoeneffect te zien in de grafiek. Het aantal NAC-meldingen is aanzienlijk lager dan het aantal meldingen van LOS. In 2023 is het totale aantal NAC- en LOS-voorvallen met 26 procent gedaald ten opzichte van 2022. Dit wordt grotendeels toegeschreven aan een opvallende afname van het aantal gerapporteerde NAC- en LOS voorvallen gerelateerd aan luchthaven Lelystad. Dit aantal is gedaald met 76 procent in 2023 ten opzichte van 2022.

Opvallend is dat het aantal meldingen in 2023 minder gelijk is verdeeld dan in 2022. Deze trendbreuk kan deels worden verklaard door perioden van slechter weer, wat ook blijkt uit het aantal vluchten op kleine luchthavens zoals gerapporteerd door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Er is namelijk sprake van een aanzienlijke afname in de vluchten in 2023 ten opzichte van 2022; namelijk 10 procent. Enkele maanden vertonen negatieve uitschieters; in maart van 2023 waren er bijvoorbeeld 40 procent minder vluchten dan in dezelfde maand in 2022.

NAC- en LOS-meldingen naar combinatie luchtvaartuigen

Figuur 4: aantallen NAC en LOS per maand naar combinatie luchtvaartuigen toont het aantal meldingen van NAC en LOS voor verschillende vliegtuigcombinaties, onderverdeeld in de categorieën: (1) grote luchtvaart (groot), (2) kleine luchtvaart (klein) en (3) drones, gedurende 2022 en 2023. De meeste meldingen van luchtconflicten worden geregistreerd bij conflicten met uitsluitend betrokkenheid van kleine luchtvaart. Dit wordt gevolgd door conflicten waarin kleine luchtvaart en drones betrokken zijn. In enkele gevallen is zowel kleine als grote luchtvaart betrokken. De meeste voorvallen tussen luchtvaartuigen in de categorie kleine luchtvaart werden in 2022 op Lelystad geregistreerd (80 voorvallen). Dit is in 2023 gedaald tot 18 voorvallen. Luchthaven Eelde volgt met 30 gemelde voorvallen in 2022 en 29 in 2023. Het aantal geregistreerde klein/drone voorvallen was in 2022 17 en in 2023 6. Het aantal voorvallen waarbij de luchtvaartuigen in de kleine luchtvaart een airborne conflict veroorzaakten waarin de grote luchtvaart is betrokken, is met 12 voorvallen in 2022 en in 2023 gelijk gebleven. Geen van deze meldingen werd als ernstig incident gemeld. De meeste voorvallen in de combinatie kleine en grote luchtvaart werden in relatie met het luchtruim van Schiphol geregistreerd (5 in 2022, 4 in 2023).

NAC en LOS-meldingen naar vluchtfase en luchtruim

In onderstaande staafdiagrammen worden NAC-meldingen opgesplitst naar vluchtfase en luchtruim. Luchthavens met verkeersleiding en een hoog aantal vliegbewegingen, bevinden zich in de top 4. Opvallend is dat luchthavens zonder verkeersleiding met ook veel vliegbewegingen zoals Teuge, Hilversum, Seppe en Texel echter niet of nauwelijks zichtbaar zijn. De meerderheid van de NAC- en LOS-meldingen komt van de verkeersleiding, wat suggereert dat er mogelijk meer airborne conflicts plaatsvinden op velden zonder verkeersleiding dan er worden gemeld.

Het beeld van de top 5 vliegvelden vertoont een vrij overeenkomstig patroon: de meeste airborne conflicts vinden plaats in het circuit en veel minder tijdens de nadering en het vertrek. In de top 5 is met uitzondering van de luchthaven Rotterdam/The Hague, en de locaties: Lelystad, Groningen en Teuge. ‘Overige locaties’ zijn locaties die niet specifiek verbonden zijn aan een luchtruim of vliegveld, of waar de locatie niet is gespecificeerd in de melding.

Meestal worden NAC- en LOS-situaties in en rond het circuit gemeld.

Vluchten over lierbanen en door para jump area’s per maand

Het ABL ziet een groeiend aantal meldingen waar zogenaamde ‘overvliegers’ genoemd worden. Dit zijn meldingen van gemotoriseerd vliegverkeer dat nabij of over een actieve lierbaan van een zweefvliegterrein vliegt, met het risico op botsingen. De grafiek hieronder toont de meldingen van de safety indicator voor overvliegers per maand voor de jaren 2022 en 2023. De meldingen betreffen voornamelijk gevallen van gemotoriseerd vliegverkeer dat door gebieden vliegt waar zweefvliegactiviteit en lierkabels actief zijn. Dit zijn mogelijk ook parachutespringgebieden. Het overvliegen van zweefvliegterreinen of parachutespringgebieden is in principe niet verboden, tenzij dit het andere luchtverkeer in gevaar brengt (NAC- of LOS-risico). Het is aan te raden deze gebieden te vermijden, vooral wanneer er vliegactiviteiten zijn. Er is een stijging in het aantal gerapporteerde voorvallen van overvliegers; in 2023 was het aantal meldingen van overvliegers waarbij sprake was van een NAC- of LOS-situatie verdubbeld (van 9 naar 18).

Factoren die bijdragen aan airborne conflict situaties

Uit de analyses blijkt dat airborne conflicts voornamelijk voorkomen op locaties met een concentratie van vliegverkeer. Voorbeelden hiervan zijn naderingspunten van vliegvelden en de grenzen van de zogenaamde ‘Controlled Traffic Regions’ (CTR) rond luchthavens waar verkeersleiding aanwezig is. Een bijkomende factor is dat de Schiphol TMA (Terminal Control Area/naderingsverkeersleidingsgebied) met een ondergrens van 1.300/1.500 voet zich boven een groot deel van Nederland uitstrekt (ruwweg afgebakend tussen Rotterdam, Lelystad en Alkmaar). Het VFR vliegverkeer concentreert zich daardoor op een hoogte van rond de 1.000 - 1.200 voet boven zeeniveau, onder de Schiphol TMA.

Voor zweefvliegtuigen zijn de oefengebieden vaak drukbezocht. Bovendien kunnen zweefvliegtuigen samenkomen in thermiekbellen (warme stijgende luchtkolom), waarbij het risico op botsingen toeneemt. Dit risico wordt vergroot doordat er geen standaard draairichting is in thermiekbellen, hoewel er wel een (ongeschreven) regel geldt om aan te sluiten bij de eerst gekozen draairichting.

Bij luchtsporten zoals parachutespringen en zweefvliegen, waarbij het vliegtuig met behulp van een kabel omhoog wordt gesleept, zijn er meer risico’s. Een sleepcombinatie kan bijvoorbeeld minder snel uitwijken. En na het ontkoppelen zet het sleepvliegtuig vaak een snelle daling in om het volgende zweefvliegtuig op te pikken.

In andere gevallen vliegen vliegtuigen mogelijk op gevaarlijke (lage) hoogte over zweefvliegterreinen. Dit levert gevaar op vanwege lierkabels die hoogtes van meer dan 2.300 voet kunnen bereiken. Dit brengt risico op botsingen met lokaal zweefvliegverkeer. Deze situaties kunnen ontstaan door onvoldoende voorbereiding, waaronder het niet bestuderen van de vliegkaart en de potentiële risico's op de route.

Bij verplichte naderingspunten van vliegvelden kan het druk zijn. Tijdige melding volgens de naderingsprocedures is van belang voor het andere verkeer. Het is belangrijk om het andere verkeer goed in de gaten te houden. Daarbij is een goede verhouding tussen het scannen van de instrumenten en het uitkijken naar buiten belangrijk. Een goede voorbereiding van de start en landingsprocedures is hierbij van belang.

Het kan voorkomen dat vliegtuigen gecontroleerd luchtruim binnenvliegen zonder vooraf verplicht contact op te nemen met de verkeersleiding. Dit is mogelijk een gevolg van navigatiefouten of het onbedoeld vliegen op de verkeerde hoogte.

Het is van belang om de oorzaak van airborne conflict situaties te melden. Helaas ontbreekt deze informatie vaak in de meldingen. De voorvallen die wél een oorzaak noemen, benoemen de volgende omstandigheden:

• Verblinding door (laagstaande) zon
• Afnemende zichtcondities
• Afleiding door passagiers
• ‘Heads down’ door concentratie op route en naderingskaarten
• Navigatiefouten
• Congestie op de veel gebruikte vlieghoogte van ongeveer 1.000 - 1.200 voet boven zeeniveau
• Geringe frontale zichtbaarheid van prestatiezweefvliegtuigen
• Belemmering van zicht door de vleugel, dit is vooral van belang wanneer bijvoorbeeld een zogenaamde ‘laagdekker’ in de daling een hoogdekker tegenkomt
• Het schenden van luchtruim of niet voldoen aan de voorgeschreven vliegprocedures
• Niet of onjuist gebruik van positierapportages via de radio in het circuit
• Fouten of misverstanden tussen PIC’s en de verkeersleiding
• Taalproblemen tijdens radio-communicatie
• Verminderde alertheid door ouderdom, vermoeidheid of medische oorzaken
• Drukte bij naderingspunten en in circuits

Suggesties voor het voorkomen van airborne conflict situaties

Hieronder worden enkele suggesties gegeven ter voorkoming van airborne conflict situaties:

• Scan regelmatig en systematisch op ander verkeer en vraag uw passagiers om ondersteuning hierin.
• Vermijd onnodige ‘heads down’.
• Vermijd drukte (rush hours en/of knelpunten) en vlieg niet door para-, en zweefvlieggebieden tenzij dit veilig kan.
• Verken de approach charts vooraf zodat in de nadering (ook) aandacht gegeven kan worden op ander (vlieg)verkeer.
• Lukt het niet om veilig in te voegen op een druk circuit, verlaat deze dan en voer een nieuwe nadering uit.
• Geef positiemeldingen in het circuit en meld onveilige situaties via de radio of vraag om de positie van ander verkeer wanneer dit nodig is.
• Bereid uw vlucht goed voor, met name de navigatie en weersinformatie.
• Doe een refresher op de voorrangsregels vastgelegd in de Standardised European Rules of the Air (SERA).
• Investeer in Electronic Conspicuity apparatuur (ADS-B, Flarm, canopy flashers etc.)
• Verminder complexiteit luchtruim of mogelijk advised flow lines, zoals bijvoorbeeld de flessenhals/corridor bij Den Oever.

Selectie van near collisions (periode 2022-2023)

Toelichting: de hieronder gepubliceerde meldingen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in de situaties en omstandigheden die hebben geleid tot airborne conflicts. Deze ‘lessons learned’ kunnen hopelijk andere luchtvarenden helpen om dergelijke voorvallen te voorkomen. Er worden in de meldingen soms locaties genoemd. Deze locatievermeldingen zijn hierbij van nut om de situatie beter te kunnen inschatten. Het is niet de bedoeling dat deze vliegvelden als onveilig worden aangemerkt. De ‘Flight Information Service’ (FIS) is niet verplicht om melding van verkeer te geven. Wanneer de workload dit toelaat, waarschuwt de FIS meestal wel voor naderend verkeer. De PIC blijft voor VFR (Visual Flight Rules) Operaties in airspace gebieden > Class B, zelf verantwoordelijk voor de separatie met het andere luchtverkeer.

Bijlage I: Events volgens ICAO ADREP taxonomy

Bijlage II

Ontbrekende oorzaken

Vaak worden meldingen van bijvoorbeeld near air collisions eenzijdig gerapporteerd. Er wordt in deze gevallen dan door het ABL verzocht om toezichthouders van het ILT contact te laten opnemen met de niet-meldende partij om een compleet beeld te krijgen van het voorval. Het is essentieel dat alle betrokkenen zich bewust zijn van de situatie en begrijpen hoe de airprox-situatie is ontstaan. Het doel is om dergelijke voorvallen te voorkomen, omdat uit de gerapporteerde voorvallen is gebleken dat betrokkenen soms een onjuist beeld hebben van de voorrangsregels.

Regels in de kleine luchtvaart

Om inzicht te krijgen in de factoren die een rol kunnen spelen bij het risico op botsingen is het van belang om te begrijpen onder welke regels de kleine luchtvaart acteert. In tegenstelling tot de grote luchtvaart wordt in de kleine luchtvaart meestal gevlogen conform het principe ‘See and Avoid’: de PIC is verantwoordelijk om het andere verkeer in de gaten te houden en waar nodig uit te wijken. Er wordt meestal gevlogen onder de zogenaamde Visual Flight Regulations (VFR). Deze vluchten mogen alleen worden voorbereid in Visual Meteorological Conditions (VMC). Dat wil zeggen: zodanige weersomstandigheden dat de PIC voldoende ‘zicht’ heeft om het vliegtuig in de juiste stand ten opzichte van de aarde te houden en voldoende separatie te kunnen houden met andere vliegtuigen en ‘terrein’. Er wordt meestal in de zogenaamde luchtruimklasse G of E gevlogen. In deze luchtruimclassificaties wordt door de verkeersleiding op verzoek ‘Flight Information Service’ (FIS) aan de PIC verleend. De FIS is niet verantwoordelijk voor de separatie van het VFR vliegverkeer in deze luchtruimclassificaties. Er kan wel gewaarschuwd worden voor verkeer op de route wanneer de werklast van de FIS officer (FISO) dit toelaat.

In de zogenaamde ‘Controlled Traffic Regions’ (CTR) rond luchthavens waar verkeersleiding geldt, zoals de CTR van Lelystad met luchtruimklasse D, wordt geen separatie verzorgd tussen VFR-verkeer onderling. De taak van de verkeersleider is hier gericht op het verzorgen van een veilige, ordelijke en efficiënte verkeersstroom van het VFR-luchtvaartverkeer. De PIC’s zijn verantwoordelijk voor de onderlinge separatie. De CTR van Rotterdam heeft luchtruimklasse C. Hier geldt dat VFR-verkeer wel wordt gesepareerd van de grote luchtvaart die vliegt onder de zogenaamde Instrument Flight Rules (IFR). In het luchtruim met klasse B wordt VFR-verkeer (en IFR-verkeer) wel onderling gesepareerd door de verkeersleiding. Dit luchtruim heeft een ondergrens hoger dan 3.000 meter boven zeeniveau. Van dit luchtruim wordt door de kleine luchtvaart zelden gebruikgemaakt. In het luchtruim met Class A, zoals de TMA bij Schiphol, wordt alleen bij uitzondering toestemming verleend aan VFR-verkeer. Ook voor luchtruim class A geldt dat er separatie tussen al het luchtverkeer wordt verleend.

In de Standardised European Rules of the Air (SERA) zijn de verkeersregels voor de luchtvaart vastgesteld, zoals de voorrangsregels die gelden in de luchtvaart. Bijvoorbeeld: langzaam heeft voorrang op snel verkeer; gemotoriseerd verkeer geeft voorrang aan zweeftoestellen en ballonnen. Daarna geldt onder andere dat verkeer van rechts voorrang heeft en verkeer dat ander verkeer inhaalt, daaraan voorrang dient te verlenen.

Bij de vliegvelden die geen CTR hebben en waar het meest gevlogen wordt door de kleine luchtvaart, geldt geen verkeersleiding. Denk aan de zogenaamde groene velden, zoals vliegveld Seppe, Teuge, Hilversum of Texel. Maar ook de vliegvelden waar uitsluitend wordt gevlogen met zweeftoestellen, zoals Terlet of Malden. Er kan verkeersinformatie worden verstrekt door de havendienst of bijvoorbeeld de startofficier. De PIC is echter zelf verantwoordelijk voor het veilig naderen van het vliegveld en het veilig invoegen in het verkeerscircuit conform de procedures die zijn vastgelegd in de The Aeronautical Information Publication (AIP). De AIP wordt uitgegeven door Aeronautical Information Services (AIS) The Netherlands, onderdeel van de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL).