Kwartaalbericht Analysebureau Luchtvaartvoorvallen ABL Q3 2021
In dit bericht geeft het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) informatie over 2 onderwerpen. Het eerste onderwerp gaat over starten, landen of aanvliegen op een verkeerde baan. Het tweede onderwerp geeft een korte uitleg over de relatie tussen leeftijd, ervaring en voorvallen. Dit zijn onderwerpen die regelmatig aan bod komen in overleggen met de luchtvaartsector.
Het Analysebureau luchtvaartvoorvallen (ABL) maakt onderdeel uit van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Het bureau registreert en analyseert de verplichte meldingen van voorvallen in de Nederlandse burgerluchtvaart. Doel van het ABL is om samen met de sector vroegtijdig trends te signaleren. Via deze signalen kunnen betrokken partijen acties ondernemen om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarnaast heeft het ABL de wettelijke taak om het publiek te informeren over het niveau van de veiligheid in de burgerluchtvaart.
Onderzoek verkeerd baangebruik
Het bureau deed onderzoek naar hoe vaak piloten uit de kleine luchtvaart starten vanaf een verkeerde baan. Ook gaat deze analyse in op de oorzaken. Het gaat hierbij om vliegtuigen die minder wegen dan 5700 kilogram. In de analyse keek het Analysebureau naar:
- starten zonder toestemming of starten vanaf een verkeerde baan;
- landen zonder toestemming of landen op een verkeerde baan;
- aanvliegen op een verkeerde baan.
Dit onderzoek beperkt zich tot voorvallen in Nederland en tot gegevens vanaf 2018. Het overzicht geeft de gevallen aan waarbij de piloot de verkeerde procedure of instructie volgde. In de analyse staan geen voorvallen die veroorzaakt zijn door de verkeersleiding.
Bevindingen uit de analyse
De onderstaande grafiek laat zien dat de meeste meldingen van verkeerd baangebruik binnenkomen via de verkeersleiding. Het ABL vermoedt dat het aantal baanvergissingen op de kleinere vliegvelden, waar geen verkeersleiding aanwezig is, groter is dan de aantallen meldingen die binnenkomen. Piloten met vliegtuigen die minder wegen dan 5700 kilogram vliegen op zowel vliegvelden met als vliegvelden zonder verkeersleiding. Op vliegvelden zonder verkeersleiding is de piloot zelf verantwoordelijk. Op deze luchthavens vinden dus geen starts en landingen plaats zonder toestemming van de verkeersleiding, aangezien die er niet is. De piloot moet zich wel houden aan de voorgeschreven start- en landingsprocedures.
Meldbron verkeerd baangebruik
| Aantal meldingen | |
|---|---|
| Verkeersleiding | 58 |
| Anders | 25 |
Het staafdiagram hieronder geeft het aantal voorvallen weer van verkeerd- of voorgenomen verkeerd baangebruik vanaf 2018 tot 2021. Dit staafdiagram laat een toenemende trend zien in het verkeerd baangebruik in de kleine luchtvaart. Daarvoor zijn 2 oorzaken te benoemen: COVID-19 en de invoering van een verkeersleiding op vliegveld Lelystad. Door COVID-19 nam het aantal vliegbewegingen van de grote luchtvaart enorm af. Het aantal voorvallen met betrekking tot verkeerd baangebruik op bijvoorbeeld Schiphol viel in 2020 terug naar 1 melding. COVID-19 had echter veel minder invloed op de aantal vluchten door de kleine luchtvaart. De invoering van verkeersleiding op Lelystad, eind 2019, leidde tot meer meldingen op deze locatie. Het aantal voorvallen met betrekking tot verkeerd baangebruik in 2021 is 23. Daarmee is het 2 voorvallen lager dan 2020.
Aantal voorvallen verkeerd baangebruik door de gezagvoerder
| EHAL | EHAM | EHBK | EHEH | EHGG | EHHO | EHHV | EHLE | EHMZ | EHRD | EHSE | EHTE | EHTX | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2018 | 0 | 5 | 1 | 0 | 2 | 1 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 |
| 2019 | 0 | 6 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 7 | 1 | 3 | 1 | 0 | 0 |
| 2020 | 0 | 1 | 0 | 2 | 5 | 3 | 2 | 10 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 2021 | 1 | 5 | 0 | 0 | 3 | 2 | 2 | 9 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
Aantallen meldingen naar vluchtfase en type vliegveld
Het ABL maakt in onderstaande figuren onderscheid tussen grote en kleine luchtvaart en vliegvelden met en zonder verkeersleiding. Omdat grote luchtvaart bijna niet vliegt vanaf en op vliegvelden zonder verkeersleiding, geven de figuren deze combinatie niet weer.
Verkeerd baangebruik grote luchtvaart op vliegvelden met verkeersleiding
In een voorval van verkeerd baangebruik ging het om naderen en landen zonder toestemming. In het andere voorval waarbij op een andere baan werd geland dan toegewezen, was er een medische noodzaak. In 3 gemelde voorvallen naderde een vliegtuig een verkeerde landings In 2 van deze voorvallen gaf de bemanning vermoeidheid aan als oorzaak. De gemelde take-offincidenten gaan allen om startende vliegtuigen zonder toestemming.
Verkeerd baangebruik grote luchtvaart op vliegvelden met verkeersleiding
| EHAM | EHRD | |
|---|---|---|
| Approach | 3 | 0 |
| Landing | 2 | 0 |
| Take-off | 10 | 2 |
Verkeerd baangebruik kleine luchtvaart op vliegvelden met verkeersleiding
Opvallend is het grote aandeel van de Luchthaven Lelystad. Dit is ook logisch, want dit vliegveld wordt vooral gebruikt door de kleine luchtvaart. En het aantal vliegbewegingen van de kleine luchtvaart is op deze luchthaven verreweg het hoogst. Het gaat om bijna 100.000 vliegbewegingen per jaar. 4 keer vloog een piloot de verkeerde baan aan en 12 keer landde een piloot zonder toestemming. Bij de take-off gaan de meeste voorvallen over een start zonder toestemming. In 5 gevallen ging het om een take-off van de verkeerde baan: andere richting. In 4 voorvallen vond dat plaats op Luchthaven Lelystad en 1 keer op Luchthaven Groningen.
Verkeerd baangebruik kleine luchtvaart op vliegvelden met verkeersleiding
| EHAM | EHBK | EHEH | EHGG | EHLE | EHRD | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Approach | 1 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 |
| Landing | 0 | 1 | 1 | 4 | 5 | 1 |
| Take-off | 1 | 1 | 1 | 7 | 19 | 3 |
Verkeerd baangebruik kleine luchtvaart op vliegvelden zonder verkeersleiding
In 6 voorvallen vloog de piloot aan op een verkeerde baan. In 1 van die voorvallen gaf de piloot uitdroging als oorzaak aan. In het andere geval gaf de piloot aan dat het “mentale plaatje” van de landingsrichting verkeerd was. Vliegtuigen landden 8 keer op een verkeerde baan. In 3 van deze voorvallen ging het om een leerling-vlieger. Bij 1 gebeurtenis landde de piloot op een verkeerde baan, omdat het vliegtuig niet genoeg brandstof had. In 4 voorvallen startte de piloot vanaf een verkeerde baan. 2 hiervan gebeurden op de locatie Hilversum. Hierbij ging het 1 keer om een solovlucht. De situatie op Hilversum is bijzonder als u kijkt naar de andere vliegvelden zonder verkeersleiding. Het vliegveld op Hilversum is namelijk ingewikkelder. Het heeft 3 grasbanen en er zijn 6 verschillende aan- en uitvliegprocedures. Dit heeft waarschijnlijk invloed op het verkeerd baangebruik.
Verkeerd baangebruik kleine luchtvaart op vliegvelden zonder verkeersleiding
| EHAL | EHHO | EHHV | EHMZ | EHSE | EHTE | EHTX | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Approach | 1 | 2 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| Landing | 0 | 4 | 2 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| Take-off | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 1 |
Waarom is voorvallen melden zo belangrijk?
Het hoeft niet te betekenen dat de luchthaven met de meeste voorvallen het onveiligst is. Het aantal gemelde voorvallen zegt misschien meer over de slechtere meldingsbereidheid op de andere luchthavens. Het draagt bij aan de luchtvaartveiligheid als de verkeersleiding, piloten en grondafhandelaren voorvallen melden. De meldingen geven namelijk inzicht in mogelijke trends, waar de sector of de overheid op kan of moet inspelen. Het is zeer relevant om naast de melding van de verkeersleiding ook de melding van de piloten te ontvangen. De piloten geven namelijk ook de oorzaak van wat er misging. De verkeersleiding geeft zelden een oorzaak.
Het ABL gebruikt de meldingen niet om schuld of aansprakelijkheid vast te stellen, tenzij het gaat om opzet of ernstige roekenloosheid. Het is belangrijk dat piloten of verkeersleiding voorvallen melden bij de safety manager van de organisatie of van de vereniging. Daarnaast is het belangrijk dat het ABL deze meldingen ook ontvangt. Want met deze meldingen maakt het bureau de analyses die nodig zijn om een beeld te schetsen van de voorvallen in de Nederlandse luchtvaart.
U kunt voorvallen melden via: Voorvallen luchtvaart. Aircraft Owners and Pilots Association (AOPA) en de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor de Luchtvaart (KNVvL) zetten meldingen op hun websites Home · Aopa Netherlands en KNVvL | Vlieg mee!.
Effect van ouderdom op vliegers
Afgelopen jaar overlegde het ABL met de sector. De sector noemde een voorval waarbij leeftijd misschien een rol speelde. Op verzoek van de sector heeft het Analysebureau onderzoek gedaan of leeftijd invloed heeft op de vliegvaardigheid. In de sector speelt de discussie of een harde leeftijdseis wel passend is, omdat vliegvaardigheid ook afhankelijk is van de individuele persoon. Het ABL heeft de beschikbare informatie opgezocht en komt tot de volgende conclusie;
Het ABL kan vanuit de huidige meldingen niet zeggen wat de impact van ouderdom is op voorvalrisico. De reden hiervoor is dat het lastig is om te zoeken naar leeftijdspecifieke meldingen. De melder meldt de leeftijd van de piloot zelden. Dit is ook niet verplicht. Onderzoek is belangrijk, maar het is en blijft belangrijk om melding te maken van een vooral waarbij ouderdom vermoedelijk een rol heeft gespeeld. Op deze manier kan het ABL dit effect mogelijk in kaart brengen.