Kwartaalbericht dashboard Luchtvaartvoorvallen ABL Q2 2021

Factsheet | 06-07-2023

Onderzoek kleine luchtvaart

Het ABL heeft gedurende enkele maanden in het voorjaar van 2021 een enquête uitgezet onder personen die actief zijn in de General Aviation (GA). Het doel van deze vragenlijst was het aanscherpen van de kennis en bereidheid om voorvallen te melden, en het opsporen van mogelijke knelpunten daarin. De vragenlijst was opgezet na interviews met experts en betrokkenen. Aandacht voor de enquête werd gegenereerd via de belangenorganisaties waaronder de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Luchtvaart (KNVvL) en Aircraft Owners/Pilots Association (AOPA). Dit kwartaalbericht heeft een kort overzicht van de resultaten uit deze enquête. Deze resultaten zijn door het ABL al gedeeld met vertegenwoordigers van de GA middels een presentatie tijdens een ABL+GA vergadering op 1 juli 2021.

Respons

De enquête is ingevuld door 311 respondenten afkomstig uit verschillende onderdelen van de GA, waaronder met name motorvliegers, zweefvliegers, ballonvaarders en drone gebruikers. De hoeveelheid vliegervaring en aantal vlieguren per jaar liep zeer uiteen. Meer dan de helft (53%) van deze respondenten gaf aan ooit wel eens een luchtvaart voorval te hebben gemeld. De overgrote meerderheid daarvan (81%) gaf aan bij de eigen organisatie te hebben gemeld. Melden aan het ABL werd door 45% van de melders gedaan, en aan de OVV door 22%. Deze percentages tellen op tot een aantal groter dan 100%, zowel omdat er mogelijk meerdere voorvallen per respondent zijn gemeld en omdat één voorval uiteraard aan meerdere organisaties gemeld kan worden.

Top 10 meest onderscheidende items

Vervolgens kregen de respondenten circa 50 meerkeuzevragen die zij konden beantwoorden met 1 = helemaal mee oneens, 2 = mee oneens, 3 = neutraal, 4 = mee eens en 5 = helemaal mee eens. Een top 10 van items waarbij de gemiddelde score op een vraag het meest verschilt tussen personen die wel en niet hebben gemeld staat in onderstaande diagram. Aandachtspunten uit deze top 10:

1. Personen die wel eens hebben gemeld, weten meer over wat er gemeld moet worden, het meldproces en meldformulieren dan personen die niet hebben gemeld.
2. Personen die geen melding deden, hebben een iets ander beeld van wat er door het ABL met de meldingen wordt gedaan dan personen die wel een melding deden. Personen die niet hebben gemeld zijn bijvoorbeeld vaker bang dat hun melding naar Justitie wordt doorgestuurd.

SEM-analyse

Een specialist van het innovatie- en datalab van de ILT (het IDlab) heeft de ingevulde enquêtes geanalyseerd. Deze analyse bestond uit het vormen van verklarende factoren door middel van combinaties van vragen, in aanvulling op de bestaande categorie-indeling. Vervolgens heeft deze specialist een model geconstrueerd (een zogenaamd structural equation model of SEM) om het meldgedrag vanuit deze factoren te verklaren. Daaruit bleek dat een hogere meldbereidheid vooral samenhangt met:

1. Meer kennis van het waarom en wanneer van het melden.
2. Lagere scores op het psychologische begrip reactantie.
3. Hogere scores op het psychologische begrip scepticisme.

Reactantie is een weerstand tegen de meldplicht. Bijvoorbeeld omdat men denkt dat melden leidt tot strengere regels. Scepticisme is bijvoorbeeld de verwachting dat er toch niets met de melding wordt gedaan. Deze verwachting is blijkbaar juist vaker aanwezig bij personen die vaker melden.

Grafiek top 10 meest onderscheidende items

Top 10 van vragen met het grootste verschil in gemiddelde tussen personen die wel en niet hebben gemeld.

Overige opvallende resultaten

• Een vijfde van de respondenten (21,2%) geeft aan dat het meldsysteem niet goed functioneert.
• Meer dan de helft van de respondenten (52,1%) zou een melding het liefst via de smartphone doen.
• Ruim driekwart (77,5%) van de respondenten geeft aan van elke melding een terugkoppeling van het ABL te ontvangen van wat er mee gebeurt.

Conclusie en vervolg

In de resultaten is te zien dat er verschillende aandachtspunten zijn als het gaat om het verhogen van de meldbereidheid in de GA. Het gaat bijvoorbeeld om de kwaliteit van het meldsysteem, waarin ruimte voor verbetering is. Onder andere door meldingen via de smartphone mogelijk te maken. Ook is er behoefte aan meer feedback. Men wil terugkoppeling ontvangen over afzonderlijke meldingen. Het is nuttig om beter uit te leggen wat er wel en niet met de meldingen wordt gedaan. Ook is het belangrijk dat het ABL zichtbare analyseproducten maakt. Daarnaast kan het behulpzaam zijn als er extra voorlichting wordt gegeven over wat, waarom en wanneer er gemeld moet worden, het meldproces en meldformulier.

De resultaten en conclusies worden uitgebreider beschreven in een rapport dat wordt besproken met de sector. Daarna publiceert de ILT het rapport op de ABL pagina op de ILT website, inclusief nadere aanbevelingen voor acties.

Trends in meldingen kleine luchtvaart

Hier volgt een korte impressie vanuit de voorvalmeldingen in de zogenaamde kleine Luchtvaart (General Aviation/GA). De kleine luchtvaart is in deze analyse afgebakend tot luchtvaartuigen met een maximaal startgewicht van 5.700 kilogram.

Trend in aantal door ABL ontvangen meldingen

Onderstaande figuur geeft de trend weer van de meldingen waarin de kleine luchtvaart is betrokken. In de figuur is zichtbaar dat het aantal meldingen zowel in absolute als in relatieve¹ zin stijgt. Deze stijging is waarschijnlijk het gevolg van verbeteringen in de meldingsbereidheid² en verschaft een beter beeld op de aard en aantallen van de voorvallen in de kleine luchtvaart. Het hoeft geen indicatie te zijn van afname van de veiligheid. Het lijkt erop dat het aantal meldingen in 2021 ongeveer zal uitkomen op hetzelfde aantal als in 2020.

¹ De meldingen zijn gerelateerd aan de vliegbewegingen op de kleine luchthaven (bron: CBS).

² Er is een nieuwe bron van meldingen, namelijk Melden.vliegveiligheid.nl. Dit is het meldportaal van de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor de Luchtvaart (KNVvL).

Aantal voorvallen per categorie luchtvaartuig

In onderstaande grafieken staat het aantal voorvallen met Nederlandse vliegtuigen per vliegtuig categorie in verhouding tot het aantal registraties in het Nederlandse luchtvaart register. Het ABL beschikt helaas niet over het aantal vliegbewegingen per vliegtuigcategorie.

Van het totaalaantal meldingen waar kleine luchtvaart bij is betrokken, wordt 2 op de 3 gemeld door de civiele verkeersleiding. De laatste jaren ontvangt het ABL geen meldingen meer van de militaire verkeersleiding. Dit betekent dat het beeld niet compleet is. Er is overleg tussen de ILT, Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA) en Commando Luchtstrijdkrachten (CLSK) voor het hervatten van de meldingen naar het ABL

Het ABL ziet in 2020 naar verhouding weinig meldingen in de categorieën sailplanes, ultralight/microlight en lighter-than-air. De analyse is beperkt tot de bemande luchtvaart. De categorie drones is daarom niet opgenomen in dit overzicht.

De meldingen die het ABL ontvangt hebben soms onvoldoende informatie om de luchtvaartuig categorie, mass group of de nationaliteit te bepalen.

Nationaliteit luchtvaartuigen

In 2020 registreerde het ABL 80% van de voorvallen in de kleine luchtvaart met een Nederlandse (ofwel een PH-) registratie. En 18% met een buitenlandse registratie. In 2% van de voorvallen was er geen informatie over de afkomst. Een deel van de in Nederland gebruikte toestellen heeft een buitenlandse registratie.

Voorvallen naar locatie

In 2020 waren de meeste voorvallen in de kleine luchtvaart gerelateerd aan de luchthaven Lelystad. Gevolgd door de luchthaven Eelde en Rotterdam. Sinds november 2019 is Lelystad Airport een gecontroleerde luchthaven. Het grote aandeel van de meldingen komt waarschijnlijk door de inregeling van de gebruikers en de verkeersleiding, gecombineerd met het grote aantal vliegbewegingen. De verhoudingen van voorvallen naar locatie kunnen niet vertaald worden in een directe relatie naar onveiligheid. Op andere drukke GA vliegvelden zoals Teuge, Budel, Hilversum en Seppe is geen verkeersleiding aanwezig. Terwijl dat een belangrijke bron van meldingen geeft. Zij hebben per luchthaven ongeveer 50% van het aantal vliegbewegingen op Lelystad. Wellicht is een behoorlijk aantal voorvallen niet in beeld. Dat is van invloed is op onderstaande grafiek. Naast de meldingen in Nederland registreert het ABL nog 2,5% van het totaal aantal voorvallen met kleine luchtvaart die in het buitenland plaatsvonden.

Aard en oorzaak van de meldingen

Het ABL ontvangt voornamelijk operationele voorval meldingen zoals:

• Luchtruimschendingen
• Verlies van separatie/Airproximity’s
• Communicatie issues tussen gezagvoerder en verkeersleiding
• Toepassen van verkeerde vliegprocedures

Deze categorie van meldingen wordt vaak gemeld door de verkeersleiding, met uitzondering van de bijna botsingen. Deze worden ook door de piloten gemeld. Bijna botsingen vinden vooral in de buurt van luchthavens plaats. Dit zijn zogenaamde high risk events. Hierbij kunnen diverse combinaties van soorten luchtvaartuigen zijn betrokken (bijvoorbeeld ook drones).

Daarnaast worden er technische problemen gemeld, zoals:

• De motor
• Het elektrisch of hydraulisch systeem
• De remmen
• Het instrumentarium/avionica
• Het onderstel

Daarnaast zijn er diverse andere meldingen zoals het vliegen met ‘open technische log’s’, het opereren  ‘below minima’s’, landen op afgekruiste baansecties, boze boeren bij een ballonlanding en landen buiten de daglicht periode.

Een belangrijke sleutel in de analyse van aard en oorzaak van de meldingen zijn de zogenaamde coderingen/categorieën van het voorval. Deze zaken worden niet altijd in de voorvalmelding meegeleverd waardoor bovengenoemd overzicht zeker geen volledig beeld geeft, maar een indicatie.

Tot slot

Het doel van meldingen van voorvallen is het verbeteren van de veiligheid. De meldingen worden niet gebruikt om schuld of aansprakelijkheid vast te stellen, tenzij er sprake is van opzet of ernstige roekenloosheid. Het is belangrijk dat de voorvallen worden gemeld bij de safetymanager van de organisatie of vereniging. Daarnaast is het belangrijk dat deze meldingen worden doorgezet naar het ABL via ABL@ilent.nl. Zo kan het ABL een totaalbeeld van voorvallen met de Nederlandse luchtvaart geven. Het ABL geeft geregeld een selectie van opvallende meldingen uit, die door zowel Aircraft Owners/Pilot Association (AOPA) als de KNVvL worden gepubliceerd.