Voorvalmeldingen over vermoeidheid (fatigue)

Factsheet | 26-07-2024

Samenvatting

Vermoeidheid bij de bemanning van een vliegtuig (fatigue) kan invloed hebben op veilig handelen tijdens en rond een vlucht. Een bemanningslid moet de vermoeidheid daarom melden aan de luchtvaartmaatschappij. Sinds 15 november 2015 geldt een wettelijke meldplicht voor voorvallen in de burgerluchtvaart. De luchtvaartmaatschappij meldt het daarom door aan het ABL.

Het ABL onderzocht de meldingen over de periode van januari 2017 tot en met december 2023. In de meldingen wordt geen onderscheid gemaakt tussen cockpitbemanning (piloten) en cabinebemanning. De cijfers hebben dus betrekking op vermoeidheid onder alle bemanningsleden.

Vanaf januari 2017 is een licht stijgende trend te zien in het aantal ontvangen meldingen over vermoeidheid per 10.000 vliegbewegingen. In 2017 ontving het ABL ruim 1200 meldingen, ongeveer 22 per 10.000 vliegbewegingen. In 2023 ontving het ABL iets meer dan 1500 meldingen, ongeveer 30 per 10.000 vliegbewegingen. 

In het jaar 2022 en 2023 waren de meest voorkomende oorzaken van vermoeidheid onder bemanningsleden het vluchtschema (bij ongeveer 40% van de meldingen) en verstoringen/vertragingen van de vlucht (bij ongeveer 20% van de meldingen).

In 9,5% van het aantal bovengenoemde vermoeidheidsmeldingen had de vermoeidheid van een bemanningslid effect op bepaalde handelingen in de vluchtvoorbereiding en vluchtuitvoering. Het bemanningslid was bijvoorbeeld vergeten om een bepaalde taak uit een checklist uit te voeren. Of de verkeerde instellingen voor snelheid of configuratie werden toegepast. 

In ongeveer 1 op de 5 meldingen besluit het bemanningslid vanwege de vermoeidheid, en uit voorzorg, van de vlucht af te stappen (‘step down’).

Voorvalmeldingen over vermoeidheid

Aantal meldingen over vermoeidheid per jaar 

Grafiek 1 laat het aantal meldingen over vermoeidheid zien dat het ABL ontving over de jaren 2017 tot en met 2023.

Aantal meldingen over vermoeidheid per kwartaal

Grafiek 2 toont het aantal meldingen over vermoeidheid per kwartaal. Ook bevat de grafiek gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) over het aantal vliegbewegingen van het commerciële handelsverkeer op de Nederlandse luchthavens van nationaal belang (Schiphol Airport, Eindhoven, Rotterdam The Hague Airport, Maastricht Aachen Airport, Groningen Airport Eelde). De aantallen vliegbewegingen zijn alle vliegbewegingen op de luchthavens, ook die van buitenlandse maatschappijen. De meldingen aan het ABL worden gedaan door Nederlandse luchtvaartbedrijven.

In het jaar 2020 en in het 1e en 2e kwartaal van 2021 zorgde de coronacrisis voor een sterke daling van het aantal vliegbewegingen. Daardoor nam het aantal gemelde voorvallen over vermoeidheid af, in absolute aantallen en in verhouding tot het aantal vliegbewegingen.

Grafiek 2: Meldingen over vermoeidheid in vergelijking met aantal vliegbewegingen

Aantal meldingen per 10.000 vliegbewegingen en per kwartaal

Grafiek 3 toont het aantal ontvangen meldingen gedeeld door het aantal vliegbewegingen in een kwartaal.

In 2022 en de 1e helft van 2023 zijn de aantallen meldingen per 10.000 vliegbewegingen vergelijkbaar met die van 2019. Alleen in de zomerperiodes (kwartalen 2 en 3 van 2022 en het 2e kwartaal van 2023), ligt het aantal meldingen per 10.000 vliegbewegingen hoger dan in 2019. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de personeelstekorten en de operationele drukte op luchthavens als Schiphol in die periodes.

Gevolgen en oorzaken van vermoeidheid

Het ABL heeft een verdiepende analyse gemaakt over de meldingen in de periode van januari 2022 tot en met december 2023. Daarin maakt het ABL onderscheid tussen meldingen die gaan over de gevolgen of de oorzaken van vermoeidheid, voor zover die gemeld zijn:

1. Meldingen over gevolgen van vermoeidheid, bijvoorbeeld een step down. Voorbeeld: “… de afgelopen dagen heb ik zoveel vermoeidheid opgebouwd dat ik heb besloten om van mijn laatste geplande vlucht af te stappen.”
2. Meldingen over oorzaken van vermoeidheid. Bijvoorbeeld het vluchtschema, een vertraging, een slechte nachtrust of werkdruk tijdens de vlucht. Voorbeeld: “… door het slechte weer vertrokken we met enige vertraging. Hierdoor duurde mijn dienst langer en merkte ik dat ik vermoeid begon te raken.”

Sommige meldingen omvatten zowel een oorzaak als een gevolg. Bijvoorbeeld vermoeidheid veroorzaakt door een slechte nachtrust, wat leidde tot het afstappen van een vlucht. Bij een deel van de meldingen wordt alleen vermoeidheid benoemd, zonder directe oorzaken of gevolgen.

Gevolgen van vermoeidheid

Afstappen van een vlucht

Vermoeidheid tijdens de vlucht kan leiden tot een verminderde alertheid, concentratieproblemen en een verhoogd risico op fouten tijdens de vluchtuitvoering. Als de vermoeidheid zo zwaar is dat men niet in staat is om de vlucht veilig uit te voeren, kan een bemanningslid besluiten om van de vlucht af te stappen. 

In ruim 20% van de meldingen wordt benoemd dat vermoeidheid reden was om van een vlucht af te stappen. Dit gebeurt vaak op korte vluchten van minder dan 1500 kilometer, wat de meeste vluchten vanaf luchthavens van nationaal belang omvat.

Andere operationele gevolgen

Bij het ABL zijn er operationele voorvallen gemeld waarbij men aangeeft dat vermoeidheid een effect heeft gehad op een bepaald handelen. De melder geeft bijvoorbeeld aan dat door vermoeidheid:

• De verkeerde instellingen zijn toegepast (zoals voor snelheid en configuratie).
• Er een ongewenste situaties is voorgevallen, zoals een harde landing of een onstabiele nadering.
• Men is vergeten bepaalde taken uit een checklist uit te voeren.

In de periode van januari 2022 tot en met december 2023 zijn er ongeveer 260 van dergelijke voorvallen gemeld aan het ABL. Dus in ongeveer 10% van de meldingen wordt vermoeidheid genoemd als een factor die bijdroeg aan een operationeel voorval.

Oorzaken van vermoeidheid

Bij de meldingen over vermoeidheid heeft het ABL een aantal mogelijke oorzaken van vermoeidheid geconstateerd.

1. Vluchtschema

Luchtvaartmaatschappijen plannen vluchtschema’s volgens wettelijke werktijden en rusttijden. Daarbij houden zij rekening met de limieten om ervoor te zorgen dat de bemanning voldoende kan herstellen van vermoeidheid. In de praktijk kan bij vliegpersoneel vermoeidheid opbouwen als zij ondanks geplande rustperiodes geen of onvoldoende hersteltijd ervaren voor de volgende vluchtuitvoering.

Voorbeelden van gemelde vluchtschema-gerelateerde oorzaken voor vermoeidheid:

• Kort opeenvolgende vluchten op 1 dag of in 1 week waarbij geen of weinig rustperiodes worden ervaren, zoals vluchtschema’s waar men een dag afsluit met een late vlucht en de volgende begint met een vroege vlucht. 
• Opeenvolgende vluchten op 1 dag of in 1 week waarbij rustperiodes tussen de vluchten als lang worden ervaren.
• Opeenvolgende vluchten waarbij rustperiodes tussen de vluchten als lang worden ervaren. De rustperiodes zijn dan te kort om effectief rust te nemen, maar te lang om alert te blijven voor de volgende vluchtuitvoering. Daardoor kan men bij een serie vluchten vermoeidheid ervaren tijdens de laatste vlucht.
• Wijzigingen in de vluchtschema’s.
• Een standby dienst in het vluchtschema waarbij geen of onvoldoende rustperiodes worden ervaren.
• Een geplande vluchtuitvoering na dagen vol intensieve trainingen.
• Een vluchtuitvoering zonder voldoende rustmogelijkheden tijdens de vlucht (op middellange-afstandsvluchten beschikt niet elk vliegtuig over een ‘overhead crew rest’ (slaapcabines voor de bemanning).

2. Verstoringen en vertragingen

Verstoringen die leiden tot vertragingen zijn onvermijdelijk. Door vertragingen kunnen diensten langer duren dan waar het vluchtschema op heeft geanticipeerd. Voorbeelden van verstoringen die kunnen leiden tot vertragingen zijn:

• Technische problemen aan het vliegtuig.
• Slechte weersomstandigheden.
• Verkeerscongestie.
• Luchthavenverstoringen.
• Passagiersproblemen of bagageproblemen.
• Medische noodgevallen voor het opstijgen.

3. Slechte nachtrust

Een andere oorzaak van vermoeidheid is slechte nachtrust, bijvoorbeeld door omstandigheden rondom het hotel of persoonlijke omstandigheden.

4. Hoge werkdruk tijdens vluchtuitvoering

Door arbo-omstandigheden kunnen vluchtuitvoeringen zwaarder worden ervaren. Voorbeelden van deze omstandigheden zijn agressieve passagiers of medische noodgevallen aan boord, die fysieke en mentale inspanningen vragen van de crew.

Het ABL ging na welke oorzaak werd genoemd in de meldingen vanaf januari 2022 tot en met december 2023. Grafiek 5 geeft de verdeling weer van het totaal aantal genoemde oorzaken. In 1 melding kunnen meerdere oorzaken worden genoemd. De grijze balk toont het aantal meldingen in 1 kwartaal. De gekleurde balk met onderscheid naar oorzaken kan hoger zijn dan de grijze balk wanneer meldingen meerdere oorzaken bevatten.

De meest genoemde oorzaken in 2022 en 2023 waren vluchtschema’s en verstoring/vertraging. Vluchtschema’s worden in ongeveer 40% van de meldingen genoemd. Verstoring/vertraging in ongeveer 20% van de meldingen.

Grafiek 5: Gemelde oorzaken van vermoeidheid

Grafiek 6 toont per kwartaal de procentuele verdeling van de oorzaken.

Gemelde oorzaak van vermoeidheid bij afstappen van een vlucht

Grafiek 7 laat het totaal aantal meldingen over vermoeidheid zien die hebben geleid tot het afstappen van de vlucht. Deze laat per kwartaal zien wat de oorzaken waren. In een melding kunnen meerdere oorzaken worden genoemd. De grijze balk laat het aantal meldingen in een kwartaal zien. De gekleurde balk met onderscheid naar oorzaken kan hoger zijn dan de grijze balk wanneer meldingen meerdere oorzaken bevatten.

Grafiek 7: Gemelde oorzaak van vermoeidheid bij afstappen van een vlucht

Procentuele verdeling oorzaken vermoeidheid bij afstappen van een vlucht

Grafiek 8 toont per kwartaal de procentuele verdeling van oorzaken bij het afstappen van een vlucht.

Informatie over het ABL

Ga voor informatie over het ABL naar Analysebureau Luchtvaartvoorvallen.