Jaarpublicatie Analysebureau Luchtvaartvoorvallen 2023

Het  Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) registreert en analyseert de verplichte meldingen over voorvallen in de Nederlandse burgerluchtvaart. Het doel van het ABL is om samen met de sector vroegtijdig trends te signaleren zodat betrokken partijen acties kunnen ondernemen om de vliegveiligheid te verbeteren. Het ABL deelt bevindingen onder andere in factsheets en het ABL-dashboard luchtvaartvoorvallen. Het ABL is een onderdeel van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT).

Samenvatting

  • In 2023 ontving het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) ruim 24.000 meldingen. Het aantal meldingen in verhouding tot het aantal vliegbewegingen is licht gestegen. Per 10.000 vliegbewegingen heeft het ABL ongeveer 265 meldingen ontvangen.
  • Ruim de helft van het aantal meldingen is door het ABL voorzien van een indicator waarover gerapporteerd wordt. Hoewel het aantal meldingen over vogelaanvaringen en luchtruimschendingen gedaald is, is het aantal meldingen dat onder andere indicatoren valt gestegen. De meest significante stijgingen waren te zien in het aantal meldingen over vermoeidheid, ordeverstorende passagiers en GPS jamming en spoofing.
  • Het ABL heeft in 2023 verdiepende analyses gedaan op de onderwerpen luchtruimschendingen, vogelaanvaringen en ordeverstorende passagiers. Daarmee is een bijdrage geleverd aan de 1e Staat van de luchtvaart van de ILT.
  • In reactie op een vraag vanuit de Tweede Kamer heeft het ABL het aantal meldingen over vermoeidheid bij vliegtuigbemanning geanalyseerd. Er is vanaf januari 2017 een licht stijgende trend te zien in het aantal ontvangen meldingen over vermoeidheid per 10.000 vliegbewegingen.
  • In 2023 ontving het ABL steeds vaker meldingen over verstoring van het gps-signaal van vliegtuigen. Het gps-signaal kan worden verstoord (jamming) of opzettelijk overstemd door een ander foutief signaal (spoofing). Ook op Europees niveau valt het hoge aantal meldingen op en besteedt het Europese Agentschap voor de Luchtvaart (EASA) hier aandacht aan.
  • In 2023 bracht EASA een zogenoemde Emergency Airworthiness Directive uit met een signaal over de risico’s voor de luchtwaardigheid van vliegtuigen met motoren van het type Rotax 912 of 914. Naar aanleiding hiervan ging het ABL na in hoeverre er in Nederland meldingen zijn gedaan over dit type motor. Het ABL besprak de analyse tijdens een overleg met de kleine luchtvaart (ABL+GA overleg) in januari 2024 en publiceerde hierover een factsheet.

Introductie

Het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) verwerkt en analyseert de gemelde voorvallen vanuit de Nederlandse luchtvaart. Het ABL doet dit zoals vastgelegd in de Europese verordening EU 376/2014. Volgens deze verordening moeten luchtvaartbedrijven voorvallen in de burgerluchtvaart melden. Een luchtvaartvoorval is elke aan veiligheid gerelateerde gebeurtenis die een luchtvaartuig, de inzittenden of andere personen in gevaar brengt of zou kunnen brengen. Op de website van de ILT staat hoe en door wie een luchtvaartvoorval gemeld kan worden. Het ABL heeft samen met de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) een flowchart (stroomdiagram) gemaakt die verduidelijkt aan welke instantie iemand een voorval moet melden.

Het ABL publiceert haar resultaten door middel van een dashboard en verschillende factsheets. Het dashboard geeft cijfers en trends in verschillende veiligheidsindicatoren weer en wordt periodiek bijgewerkt. Veiligheidsindicatoren zijn bijvoorbeeld het aantal luchtruimschendingen of het aantal vogelaanvaringen per maand. Het doel van het dashboard is om de actualiteit van de staat van de luchtvaart in Nederland in beeld te brengen. Deze informatie kan worden gebruikt door de luchtvaartsector, overheidsorganisaties, politiek, pers en de hele samenleving.

Dit jaarverslag beschrijft de belangrijkste ontwikkelingen in 2023. Hierin staan het aantal ontvangen meldingen, resultaten voor bepaalde typen voorvallen in 2019 tot en met 2023 en de activiteiten van het ABL in het afgelopen jaar.

Meldingen over luchtvaartvoorvallen

Onderstaande grafiek (figuur 1) bevat een overzicht van aantallen meldingen per jaar in de periode 2018 tot en met 2023. Het ABL heeft in de meldingen onderscheid gemaakt tussen voorvallen binnen het Nederlandse luchtruim en daarbuiten.

Meldingen over luchtvaartvoorvallen

Meldingen over luchtvaartvoorvallen Figuur 1
NederlandBuitenlandOnbekend
201811051,004170,00903,00
201914148,004884,002054,00
20208769,002589,001271,00
202110616,003188,001776,00
202213890,004582,003952,00
202314055,005924,004556,00
ABL, 2018 tot en met 2023 Brontabel als csv (216 bytes)

In 2023 ontving het ABL ruim 24.000 meldingen. Als bij bepaalde typen voorvallen meerdere partijen betrokken zijn, geldt voor elk van hen een meldplicht. Zo ontstaat een vollediger beeld van wat er gebeurd is. Hierdoor is het aantal ontvangen meldingen hoger dan het aantal voorvallen.

De grafiek laat duidelijk het effect van de coronacrisis in 2020 en 2021 zien. In deze periode werd er minder gevlogen en daardoor zijn er ook minder voorvallen gemeld.

Luchtvaartmaatschappijen en de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) melden veruit het meest. Deze meldingen gaan voornamelijk over voorvallen in de grote luchtvaart (commercial aviation of CA). Een klein deel van de meldingen komt vanuit de kleine luchtvaart (general aviation of GA). De CA kan ook meldingen doen over voorvallen waarbij de GA betrokken is, bijvoorbeeld bij luchtruimschendingen. De GA kan uiteraard ook melden over voorvallen in de CA. Het aantal meldingen vanuit de GA is laag in verhouding tot de activiteit in deze sector. Het ABL probeert de meldingsbereidheid in de GA te stimuleren met voorlichting en terugkoppeling aan de sector.

Figuur 2 laat het aantal meldingen in verhouding tot het aantal vliegbewegingen zien. Deze verhouding is in 2023 licht gestegen ten opzichte van voorgaande jaren. Per 10.000 vliegbewegingen waren er in 2023 ongeveer 265meldingen. Voor de aantallen vliegbewegingen zijn de gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) gebruikt over de bewegingen op de kleine luchthavens en die van nationaal  belang. De paragraaf Achtergrond: ontwikkeling vliegbewegingen gaat hier dieper op in.

De stijging in figuur 2 lijkt samen te hangen met de doorgaande  stijging van het totaal aantal meldingen, zoals in figuur 1 al te zien is. Meer aandacht voor het melden van voorvallen en initiatieven van sectorpartijen en het ABL om melden makkelijker te maken, lijken hier positief aan bij te dragen.

Meldingen over luchtvaartvoorvallen per 10.000 vliegbewegingen

Meldingen over luchtvaartvoorvallen per 10.000 vliegbewegingen Figuur 2
Aantal voorvalmeldingen per 10.000 vliegbewegingen
2018161,69
2019211,28
2020184,76
2021201,49
2022228,95
2023253,62
ABL, 2018 tot en met 2023 Brontabel als csv (131 bytes)

Ongevallen en ernstige incidenten

De verordening EU 376/2014 maakt onderscheid tussen voorvallen en ongevallen of ernstige incidenten. In het ernstigste geval gaat het om een:

  • Ongeval (accident). Een persoon heeft ernstig of dodelijk letsel opgelopen, het luchtvaartuig is ernstig beschadigd of vermist.
  • Ernstig incident (serious incident). Dit is een voorval dat een ongeval had kunnen worden. Bijvoorbeeld een bijna-botsing waarbij een piloot een ander vliegtuig, voertuig of object moest ontwijken om een botsing te voorkomen.

Ongevallen en ernstige incidenten moeten zowel bij het ABL als bij de OVV worden gemeld.

Figuur 3 laat de ontwikkeling van het aantal gemelde ongevallen en ernstige incidenten zien. In 2023 zijn er bij het ABL meldingen binnengekomen over 30 ernstige incidenten en 34 ongevallen. Het merendeel van deze ernstige incidenten en ongevallen vond plaats in de kleine of recreatieve luchtvaart (general aviation). Er was in 2023 1 fataal ongeval waarbij 1 dode viel toen een zweefvliegtoestel neerstortte.

In het geval van een ernstig incident of ongeval kan de OVV besluiten tot een onderzoek. De OVV rapporteert hierover in haar kwartaalrapportages.

Gemelde ongevallen en ernstige incidenten

Gemelde ongevallen en ernstige incidenten Figuur 3
AccidentSerious incident
201822,0023,00
201922,0018,00
202021,0012,00
202110,0036,00
202234,0035,00
202334,0030,00
ABL, 2018 tot en met 2023 Brontabel als csv (136 bytes)

Opvallende ontwikkelingen veiligheidsindicatoren

Op het publieke dashboard van het ABL staat voor een selectie van veiligheidsindicatoren, het aantal meldingen per periode. 

Voor sommige van deze onderwerpen zijn in 2023 verdiepende analyses gedaan. Deze zijn gepubliceerd als factsheet, gebruikt in de Staat van de luchtvaart of gebruikt in het beantwoorden van vragen uit politiek, pers of samenleving. In dit hoofdstuk worden deze toegelicht.

Luchtruimschendingen

Als een vliegtuig of drone een luchtruim ongeoorloofd binnenvliegt is er sprake van een luchtruimschending (airspace infringement). In 2023 heeft het ABL 433 meldingen over luchtruimschendingen ontvangen. In de onderstaande grafiek (figuur 4) is in 2022 een toename te zien van het aantal meldingen ten opzichte van eerdere jaren. Maar in 2023 is het aantal aanzienlijk lager.

In onderstaande grafiek is onderscheid gemaakt tussen verschillende typen luchtruim. De Controlled Traffic Region (CTR) is een plaatselijk luchtverkeersleidingsgebied rond een luchthaven vanaf het aardoppervlak tot een bepaalde hoogte. De Terminal Manoeuvring Area (TMA) is het naderingsgebied rondom een luchthaven, rond en boven de CTR. De Control Area (CTA) is het algemene luchtruim onder controle van de luchtverkeersleiding vanaf een bepaalde hoogte boven het aardoppervlak en daarboven.

Luchtruimschendingen worden in het algemeen vooral veroorzaakt door kleine recreatieve vliegtuigen (general aviation). De luchtverkeersleider kan een luchtruimschending zien op het radarscherm. LVNL meldt de luchtruimschendingen aan het ABL. Het ABL ontvangt weinig meldingen van de veroorzaker zelf, terwijl dit wel wettelijk verplicht is. Hierdoor is het moeilijker om de oorzaak van een luchtruimschending te achterhalen en herhaling te helpen voorkomen.

LVNL neemt na een luchtruimschending contact op met de veroorzaker als dat mogelijk is. Uit die contacten blijkt dat de vlieger de vlucht vaak onvoldoende heeft voorbereid. Ook de complexiteit van het Nederlandse luchtruim speelt een rol.

Zie ook hoofdstuk 9 Toename risico’s voor general aviation in de Staat van de luchtvaart 2023.

Meldingen over luchtruimschendingen

Meldingen over luchtruimschendingen Figuur 4
CTRTMACTAAnder type luchtruimOnbekend
201861,0088,0035,000,000,00
2019119,00111,0010,000,000,00
2020313,0089,0013,000,000,00
2021228,00129,0023,000,000,00
2022264,00228,0053,000,000,00
2023142,00168,0027,000,000,00
ABL, 2018 tot en met 2023 Brontabel als csv (257 bytes)

Vogelaanvaringen

Botsingen van vliegtuigen met vogels (birdstrikes) komen vooral bij starts en landingen voor. Botsingen leiden zelden tot grote problemen voor het vliegtuig maar soms keert een gestart vliegtuig uit voorzorg terug naar de luchthaven. Het aantal vogelaanvaringen is sterk seizoensgebonden. De meeste voorvallen gebeuren in de zomer, als er veel jonge vogels zijn. Op een luchthaven is er een vogelwacht actief die maatregelen neemt als er vogels aanwezig zijn. Zo kan de vogelwacht de vogels verjagen, maar er wordt ook gekeken naar de invloed van open water en het zaaigedrag van boeren in de omgeving.

In 2023 heeft het ABL ongeveer 1358 meldingen over vogelaanvaringen ontvangen. Figuur 5 laat de meldingen zien van 2017 tot en met 2023. Het kan ook gaan om een mogelijke vogelaanvaring, omdat niet altijd goed vast te stellen is of er daadwerkelijk een vogel is geraakt.

Meldingen over vogelaanvaringen

Meldingen over vogelaanvaringen Figuur 5
Melding van birdstrikeMogelijke birdstrikeMelding van vogelresten of waarschuwing voor vogels
2017520,00294,0022,00
2018659,00383,0029,00
2019809,00368,0039,00
2020374,00205,0030,00
2021624,00303,0046,00
2022968,00685,0033,00
2023855,00452,0042,00
ABL, 2017 tot en met 2023 Brontabel als csv (280 bytes)

In de maanden juli en augustus van 2023 heeft het ABL een groot aantal meldingen over vogelaanvaringen ontvangen. Zie figuur 6. Deze meldingen hebben voor het grootste deel te maken met Schiphol. 

Meldingen over vogelaanvaringen per maand in 2023

Meldingen over vogelaanvaringen per maand in 2023 Figuur 6
Melding van birdstrikeMogelijke birdstrikeMelding van vogelresten of waarschuwing voor vogels
jan30,0035,002,00
feb18,0019,004,00
maa34,0027,004,00
apr30,0031,001,00
mei55,0022,003,00
jun52,0032,003,00
jul144,0040,008,00
aug193,0094,001,00
sep112,0059,005,00
okt85,0046,008,00
nov53,0028,002,00
dec49,0019,001,00
ABL, 2023 Brontabel als csv (365 bytes)

Zie ook hoofdstuk 3 Verminderen botsingen met vogels heeft landelijke prioriteit in de Staat van de luchtvaart 2023.

Voorvallen met drones

Het recreatieve en professionele gebruik van drones blijft groeien. Om een dronevlucht te maken in het gecontroleerde luchtverkeersgebied van een luchthaven als Schiphol, moet een dronevlieger een juiste vergunning hebben. Bijvoorbeeld voor een inspectie of fotografie. Zonder toestemming van de luchtverkeersleiding is vliegen met een drone in het luchtverkeersgebied niet toegestaan. Gebeurt dat wel, dan is er sprake van een luchtruimschending. En dat kan leiden tot gevaarlijke situaties.

Het ABL ontvangt over het algemeen voornamelijk meldingen over drones die zijn waargenomen door een piloot. Deze meldingen gaan vooral over drones boven of vlakbij landingsbanen. En over drones die gezien worden tijdens de landing, start of klimfase van een vliegtuig.

Het ABL heeft in november 2023 een factsheet over dit onderwerp gepubliceerd. In de Staat van de luchtvaart 2023 van de ILT is ook aandacht besteed aan dit onderwerp. Zie hoofdstuk 10 Risicobewustzijn bij dronegebruikers in open categorie niet vanzelfsprekend.

In 2023 heeft het ABL ongeveer 85 meldingen over voorvallen met drones ontvangen, zie figuur 7. Dat is een daling ten opzichte van eerdere jaren. Het aantal meldingen door beroepsmatige dronegebruikers is afgenomen. In 2023 maakte het ABL een apart meldformulier beschikbaar voor deze groep om het melden makkelijker te maken. De paragraaf Meldformulier voor drone-operators vertelt hier meer over.

Meldingen over voorvallen met drones

Meldingen over voorvallen met drones Figuur 7
Melding vanuit bemande luchtvaartMelding door beroepsmatige dronegebruikerOverig, onbekend
201883,0019,002,00
201958,009,000,00
202044,0027,006,00
202175,0036,0019,00
2022130,0012,0032,00
202360,0011,0014,00
ABL, 2018 tot en met 2023 Brontabel als csv (236 bytes)

Voorvallen met ordeverstorende passagiers

Overlast door ordeverstorende passagiers (unruly passengers) brengt een risico voor de vliegveiligheid met zich mee. Cabinepersoneel kan er namelijk ernstig door worden gehinderd bij het uitvoeren van de gebruikelijke taken. Maatschappijen hebben procedures voor de afhandeling van deze incidenten. De bemanning van het vliegtuig kan als de situatie ernstig is, de Koninklijke Marechaussee vragen om de ordeverstorende passagier na landing op de luchthaven op te wachten.

In 2023 heeft het ABL ruim 1100 meldingen over voorvallen met ordeverstorende passagiers ontvangen. Het ABL ontving ook een (beperkt) aantal meldingen over voorvallen met passagiers die al voor het aan boord gaan van het vliegtuig, de orde verstoorden. Deze voorvallen vallen buiten de meldplicht van de regelgeving 376/2014, maar kunnen wel een indicatie zijn van de risico’s bij het boarden. Het ABL is in gesprek met de meldende partijen hoe vanuit de meldingen het inzicht in deze voorvallen kan worden vergroot.

Het ABL classificeert een melding in bepaalde gevallen als ‘zwaarder’ als verbale of fysieke agressie uit de melding naar voren komt. Namelijk als politie of Koninklijke Marechaussee wordt ingeschakeld of wanneer de gezagvoerder een Notice of Violation (NOV) afgeeft. Deze passagiers kunnen een bedreiging vormen voor de veiligheid van een vlucht. Meestal is het gevaar indirect. Het (cabine)personeel kan hierdoor bijvoorbeeld de taken niet goed uitvoeren. De gevolgen kunnen echter ook ernstiger zijn. In uitzonderlijke gevallen wijkt een vliegtuig uit, of vliegt terug.

Uit de grafiek in figuur 8 blijkt dat er in 2023 geen COVID-gerelateerde voorvallen met ordeverstorende passagiers meer zijn gemeld. Toch ligt het aantal meldingen ten opzichte van bijvoorbeeld 2019 aanzienlijk hoger.

In hoofstuk 4 Toename ordeverstorende passagiers van de Staat van de luchtvaart 2023 is er ook aandacht voor dit onderwerp.

Gemelde voorvallen met ordeverstorende passagiers

Gemelde voorvallen met ordeverstorende passagiers Figuur 8
ZwaarderOverig, onbekendCOVID-gerelateerd zwaarderCOVID-gerelateerd overig, onbekend
2018265,00197,000,000,00
2019411,00316,000,000,00
2020217,00185,00432,00138,00
2021192,00184,00464,00204,00
2022435,00360,00117,0078,00
2023618,00533,002,002,00
ABL, 2018 tot en met 2023 Brontabel als csv (281 bytes)

Meldingen over vermoeidheid

In het commissiedebat vliegveiligheid van de Tweede Kamer op 6 september 2023 is een vraag gesteld aan de minister over Nederlandse cijfers ten aanzien van vermoeidheid bij piloten. Het ABL heeft op verzoek van de minister de meldingen over vermoeidheid geanalyseerd.

Een bemanningslid uit cockpit of cabine moet vermoeidheid aan zijn luchtvaartmaatschappij melden als dit (mogelijk) van invloed is op de veilige uitvoering van taken. De luchtvaartmaatschappij meldt het door aan het ABL voor een landelijk beeld. In de meldingen wordt niet standaard een onderscheid gemaakt tussen cockpitbemanning (piloten) en cabinebemanning. Onderstaande cijfers (zie figuur 9) hebben dus betrekking op vermoeidheid bij alle bemanningsleden.

Er is vanaf januari 2018 een licht stijgende trend te zien in het aantal ontvangen meldingen over vermoeidheid per 10.000 vliegbewegingen. De beantwoording van de Kamervraag is in februari 2024 gepubliceerd.

In de loop van 2024 zal het ABL een uitgebreidere analyse in de vorm van een factsheet publiceren.

Aantal meldingen over vermoeidheid per jaar

Aantal meldingen over vermoeidheid per jaar Figuur 9
Aantal voorvalmeldingen
2018788,00
20191674,00
2020390,00
2021699,00
20221447,00
20231663,00
ABL, 2018 tot en met 2023 Brontabel als csv (107 bytes)

Meldingen over GPS-jamming en spoofing

Het ABL ontvangt steeds vaker meldingen over verstoring van het gps-signaal van vliegtuigen. Het gps-signaal kan worden verstoord (jamming) of opzettelijk worden overstemd door een ander foutief signaal (spoofing).

In maart 2024 berichtte de NOS hierover op basis van meldingen die het ABL in 2023 heeft ontvangen. Ook op Europees niveau valt het hoge aantal meldingen op en besteedt EASA hier aandacht aan.

Er blijkt een duidelijk verschil tussen de aantallen meldingen in de periode tot en met 2022 en het jaar 2023, zie ook figuur 10. In de jaren 2018 tot en met 2022 zijn er geen meldingen over spoofing. In 2023 zijn er ongeveer 600 meldingen over jamming en spoofing. In ongeveer 150 daarvan is sprake van spoofing.

Meldingen over gps jamming en spoofing

Meldingen over gps jamming en spoofing Figuur 10
Aantal meldingen
201816,00
2019173,00
202044,00
2021139,00
2022434,00
2023600,00
ABL, 2018 tot en met 2023 Brontabel als csv (95 bytes)

Overige activiteiten en ontwikkelingen

Naast het verzamelen en verwerken van de voorvalmeldingen, is het ABL op verschillende manieren actief in het ophalen en delen van informatie. Om zo een bijdrage te leveren aan het verbeteren van de luchtvaartveiligheid.

Zo organiseert het ABL overleggen met de CA en de GA. Ook organiseert het ABL het zogenaamde ‘casusoverleg’ met sectorpartijen, overheid en Openbaar Ministerie.

In Europees verband neemt het ABL deel aan het Network of Analysts, georganiseerd door de Europese Luchtvaartautoriteit EASA, met de analysebureaus van andere lidstaten van de Europese Unie.

Daarnaast levert het ABL een bijdrage aan het toezicht van de ILT op luchtvaartbedrijven en aan het Nederlands Luchtvaartveiligheidsprogramma (NLVP).
 

ABL + CA

Het ABL organiseert enkele malen per jaar een overleg met organisaties uit de grote luchtvaart (commercial aviation, CA). Dat zijn bijvoorbeeld luchthavens, luchtverkeersleidingsinstanties, luchtvaartmaatschappijen en grondafhandelaren. Ook nemen er vertegenwoordigers vanuit de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers (VNV), Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en de Nederlandse Vereniging van Luchtvaarttechnici (NLVT) aan deel.

In deze overleggen worden opvallende ontwikkelingen besproken. Zowel op basis van signalen vanuit het ABL, als vanuit de deelnemende organisaties.

In 2023 is het ABL betrokken geweest bij de Nationale Adviescommissie Cabinelucht (NAC). Onderwerp van gesprek was hoe luchtvaartmaatschappijen meldingen over koolmonoxide, geuren of dampen op een logische en samenhangende manier aan het ABL kunnen melden.
 

ABL + GA

Het ABL organiseert enkele malen per jaar een overleg met organisaties uit de kleine luchtvaart (general aviation, GA). Dat zijn bijvoorbeeld de havenmeesters van de kleine luchthavens, vertegenwoordigers van de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Luchtvaart (KNVvL), de Nederlandse tak van de Aircraft Owners and Pilots Association (AOPA-NL), LVNL en vliegclubs.

Net als in de overleggen met de CA worden hierin opvallende ontwikkelingen besproken. En is er aandacht voor het stimuleren van de bereidheid om te melden en voor de kwaliteit van de meldingen.

In 2023 stonden onder andere het hoge aantal luchtruimschendingen (die vooral worden veroorzaakt door GA-vliegers) en het risico van aircraft proximity op de agenda. Er is ook gesproken over voorvallen met drones, zie ook de factsheet over drones.

In oktober 2023 heeft het ABL voor het eerst een gecombineerd CA+GA-overleg georganiseerd. Hier hebben deelnemers uit beide sectoren waardevolle kennis met elkaar gedeeld.

In 2023 bracht EASA een zogenoemde Emergency Airworthiness Directive uit met een signaal over de risico’s voor de luchtwaardigheid van vliegtuigen met motoren van het type Rotax 912 of 914. Naar aanleiding ging het ABL na in hoeverre er in Nederland meldingen zijn gedaan over dit type motor. Het ABL besprak de analyse in het ABL+GA overleg van januari 2024 en publiceerde hierover een factsheet.

ABL Casusoverleg

Het ABL registreert en verwerkt voorvalmeldingen volgens de Europese verordening 376/2014. Met als doel om ervan te leren en zo de veiligheid in de luchtvaart te helpen verbeteren. Om ervoor te zorgen dat iemand veilig en zonder consequenties kan melden, is het belangrijk dat er een veilige cultuur (just culture) bestaat. In zo’n cultuur zijn melders beschermd tegen civiel- of bestuursrechtelijke sancties, behalve in gevallen van opzettelijk wangedrag of grove nalatigheid.

Als het ABL in een voorvalmelding een vermoeden van opzettelijk wangedrag of grove nalatigheid constateert, dan geeft zij dit door aan het Openbaar Ministerie (OM). Daarvoor is de Aanwijzing opsporing en vervolging bij voorvallen in de burgerluchtvaart opgesteld. Het OM beslist dan of er wel of niet verder onderzoek wordt gedaan. Afhankelijk van de uitkomsten kan het OM een sanctie opleggen.

Om het begrip van elkaars verantwoordelijkheden en het onderlinge vertrouwen in stand de houden, stemmen de sectorpartijen, overheid en Openbaar Ministerie regelmatig met elkaar af. Die afstemming vindt plaats in het casusoverleg waarbij voorvalmeldingen dienen als voorbeeld. 

In de afgelopen jaren heeft het ABL enkele van de ongeveer jaarlijks 20.000 meldingen doorgezet naar het OM. In een enkel geval heeft dit geleid tot een sanctie door het OM.

Op de pagina van het Expertisecentrum Luchtvaart van het OM deelt het OM informatie over de afdoening van zaken die door hen behandeld zijn.
 

Ontwikkelingen ECCAIRS2, ECCAIRS Steering Board en Steering Committee

Het European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems (ECCAIRS) is het centrale Europese registratiesysteem van voorvalmeldingen in de luchtvaart.

In 2022 heeft het ABL voor Nederland het nieuwe meldsysteem ECCAIRS2 toegepast. De overgang naar dit nieuwe systeem biedt meldende organisaties de mogelijkheid om een Machine-to-Machine (M2M) connectie te maken. Hierdoor is het meldingsproces richting het ABL flink vereenvoudigd. In 2023 heeft het ABL diverse sectorpartijen binnen de CA ondersteund om over te gaan naar dit systeem. Meldingen worden zo zonder tussenkomst van het ABL geregistreerd en veilig opgeslagen in de database. Voor de meldende partij is het systeem voordelig omdat het een duidelijk overzicht geeft van de verstuurde meldingen. En omdat het de mogelijkheid biedt om het systeem direct aan te sluiten op het eigen interne meldsysteem.

Het ECCAIRS Steering Board is verantwoordelijk voor het strategische bestuur en de algemene beleidsrichting van het ECCAIRS-programma. Het ABL is in december 2023 herkozen als vertegenwoordiger van Nederland om deel te nemen in de ECCAIRS Steering Board (ESB) voor de komende 3 jaar. Het ABL neemt ook deel aan het ECCAIRS Steering Committee (ESC). Het ESC houdt zich bezig met operationele zaken en technische kwesties.

Kwaliteit van meldingen

Een goede kwaliteit van de meldingen is van groot belang voor het ABL om goede analyses te maken. Hierbij gaat het er bijvoorbeeld om dat de melder duidelijk aangeeft over welk type voorval het gaat. Of er schade is ontstaan en wat de locatie van het voorval was. Bij een voorval kunnen meerdere partijen betrokken zijn. En voor zover het luchtvaartbedrijven betreft, heeft elk van die partijen een meldplicht zodat een zo volledig mogelijk beeld ontstaat.

Het ABL heeft in 2023 de processen over de datakwaliteit verbeterd. Zij monitorde hoe de meldende partijen de verplichte velden (volgens verordening (EU) No 376/2014) invulden. Met deze informatie is het ABL in gesprek gegaan met diverse sectorpartijen om plannen te maken om de kwaliteit te verbeteren. Het feit dat steeds meer organisaties via Machine-to-Machine gaan melden, draagt ook bij aan een betere datakwaliteit.

Meldformulier voor drone-operators

In ECCAIRS2 is het mogelijk om meldformulieren te maken voor een specifieke doelgroep. Speciaal voor bestuurders van drones heeft het ABL een meldformulier voor onbemande luchtvaartuigen ontwikkeld. Dit formulier maakt het makkelijker om een melding te doen van gevaarlijke situaties die ontstaan tijdens het vliegen met een drone. Nederland is het 1e land in Europa dat voor deze doelgroep een meldformulier heeft gemaakt. Komend jaar zal het ABL werken aan diverse meldformulieren naar behoefte van verschillende doelgroepen.

Ontwikkeling ERCS methodiek

Vanaf 2023 is Nederland als EASA-lidstaat verplicht om voorvalmeldingen van een risicoclassificatie te voorzien. Dit volgens de European Risk Classification Scheme (ERCS) methodiek van EASA. Het gebruik van een gestandaardiseerd systeem om risico’s in de luchtvaartindustrie te classificeren, heeft als doel de luchtvaartveiligheid te bevorderen. Want door een uniform classificatiesysteem, kunnen luchtvaartorganisaties, fabrikanten, exploitanten en regelgevende instanties beter met elkaar communiceren over risico’s die verband houden met verschillende aspecten van de luchtvaart. Bovendien stelt dit de sector beter in staat om mogelijke risico’s te identificeren en passende maatregelen te nemen om deze risico’s te beheersen en te minimaliseren.

Samen met het Koninklijk Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) heeft het ABL in 2023 gewerkt aan een methodiek om op een efficiënte wijze voorvallen te voorzien van een ERCS-classificatie. Het implementatietraject vindt plaats in 2024.

EASA Network of Analysts

Het ABL neemt deel in het Network of Analysts (NoA) van EASA. Het NoA is een groep van analisten op het gebied van luchtvaartveiligheid uit verschillende Europese lidstaten. Het NoA biedt EASA en de lidstaten ondersteuning. Onder andere bij het verzamelen en analyseren van gegevens over de veiligheid van de luchtvaart en het identificeren van trends en mogelijke risico’s.

EASA Data4Safety

EASA is enkele jaren geleden begonnen met het Data4Safety programma. Het programma heeft als doel om veiligheidsrisico’s op Europees niveau te identificeren en te beperken. Dit wordt gedaan door het verzamelen van grote hoeveelheden data. Bovendien brengt Data4Safety de capaciteit van alle Europese luchtvaartveiligheidspartners samen om de data te analyseren. Het is een uniek samenwerkingsprogramma dat de EU-lidstaten en de (luchtvaart)branche in staat stelt hun krachten te bundelen.

Na een proof-of-concept-fase is in 2023 de ontwikkelingsfase van start gegaan. In deze fase werd het aantal lidstaten en luchtvaartorganisaties dat meewerkt, uitgebreid. Nederland is in 2023 kandidaat-lid geworden omdat er voor Nederland en zeker ook voor het ABL, meerwaarde zit in het kunnen benutten van meer kwantiteit en diversiteit in data.

Achtergrond: ontwikkeling vliegbewegingen

Het aantal gemelde luchtvaartvoorvallen hangt samen met ontwikkelingen in de daadwerkelijke veiligheidssituatie, de meldingsbereidheid en aantallen gemaakte vliegbewegingen.

In 2023 zijn de aantallen vliegbewegingen weer bijna op het niveau van voor de coronacrisis. Op basis van de beschikbare CBS-cijfers was het aantal bewegingen op luchthavens van nationaal belang (Amsterdam Airport Schiphol, Groningen Airport Eelde, Eindhoven Airport, Maastricht-Aachen Airport, Rotterdam-The Hague Airport) in 2023 ongeveer 632.000. In 2019 waren het er ongeveer 655.000.

Het aantal bewegingen op de kleine luchthavens was in 2023 ongeveer 356.000. Dat is iets minder dan in 2022 (ongeveer 397.000) en iets meer dan in 2019 (348.000). De grafiek in figuur 11 laat de aantallen zien per jaar. De grafiek in figuur 12 laat de aantallen zien per maand.

Aantal vliegbewegingen per soort luchthaven

Aantal vliegbewegingen per soort luchthaven Figuur 11
Alle Luchthavens van nationaal belangAlle kleine luchthavens
2018656854,00358595,00
2019655572,00348987,00
2020349837,00328701,00
2021424288,00369992,00
2022600427,00397116,00
2023632104,00356545,00
Brontabel als csv (220 bytes)

Aantal vliegbewegingen per jaar en maand per soort luchthaven

Aantal vliegbewegingen per jaar en maand per soort luchthaven Figuur 12
Alle Luchthavens van nationaal belangAlle kleine luchthavens
2018 jan46909,0015780,00
2018 feb46374,0024331,00
2018 maa52604,0025687,00
2018 apr56102,0034714,00
2018 mei59977,0040285,00
2018 jun58505,0036395,00
2018 jul60906,0038673,00
2018 aug60236,0038302,00
2018 sep58707,0036294,00
2018 okt59823,0032963,00
2018 nov49467,0021842,00
2018 dec47244,0013329,00
2019 jan47039,0016035,00
2019 feb45536,0024362,00
2019 maa51704,0023033,00
2019 apr56390,0036352,00
2019 mei60484,0037329,00
2019 jun58672,0036689,00
2019 jul60230,0036752,00
2019 aug59854,0040980,00
2019 sep59158,0032242,00
2019 okt59535,0028310,00
2019 nov48814,0020723,00
2019 dec48156,0016180,00
2020 jan46919,0015909,00
2020 feb45035,0015298,00
2020 maa34804,0021076,00
2020 apr8084,0013136,00
2020 mei13178,0032146,00
2020 jun18722,0037685,00
2020 jul30665,0040842,00
2020 aug37538,0038730,00
2020 sep36004,0041670,00
2020 okt31453,0030804,00
2020 nov25122,0029403,00
2020 dec22313,0012002,00
2021 jan19600,0010086,00
2021 feb15998,0012955,00
2021 maa25160,0032637,00
2021 apr26921,0038610,00
2021 mei28886,0035031,00
2021 jun34835,0044577,00
2021 jul45056,0040820,00
2021 aug49662,0043947,00
2021 sep48497,0043539,00
2021 okt47379,0031739,00
2021 nov41641,0022545,00
2021 dec40653,0013506,00
2022 jan37176,0016031,00
2022 feb36238,0019620,00
2022 maa48812,0040890,00
2022 apr50647,0037243,00
2022 mei57543,0042909,00
2022 jun57864,0043423,00
2022 jul57023,0042651,00
2022 aug58348,0046081,00
2022 sep56313,0033927,00
2022 okt54778,0035862,00
2022 nov43647,0023337,00
2022 dec42038,0015142,00
2023 jan43493,0017363,00
2023 feb42555,0022581,00
2023 maa49027,0023670,00
2023 apr53661,0036982,00
2023 mei58026,0044113,00
2023 jun57761,0045913,00
2023 jul58796,0034956,00
2023 aug60635,0039481,00
2023 sep58277,0039801,00
2023 okt56511,0024300,00
2023 nov47507,0014910,00
2023 dec45855,0012475,00
Brontabel als csv (2 kB)