Jaarverslag Spoorwegveiligheid 2023

Samenvatting

Het Nederlandse spoor is 1 van de veiligste in Europa, maar er gebeuren nog steeds ongevallen. In 2023 waren er 20 ernstige ongevallen met treinen (figuur 1), 1 minder dan in 2022. Er vielen 56 slachtoffers, waarvan 10 dodelijk (figuur 2). Het aantal slachtoffers van een ongeval met een bewegend spoorvoertuig was in 2023 aanzienlijk hoger dan in 2022. Dit komt door het ernstige treinongeval bij Voorschoten. Hier reed een goederentrein een kraanmachinist aan, waarna een reizigerstrein op de brokstukken botste en ontspoorde. Hierbij kwam de kraanmachinist om het leven en vielen 31 gewonden.

In 2023 werden er 152 miljoen treinkilometers verreden ten opzichte van 157,4 miljoen in 2022. De afname van 3,4% komt voornamelijk door een daling van het aantal reizigerstreinkilometers. De belangrijkste reden hiervoor is dat minder mensen doordeweeks reizen voor woon-werkverkeer.

Op overwegen vonden in 2023 in totaal 10 ernstige ongevallen plaats. Er vielen daarbij 6 dodelijke slachtoffers en 3 zwaargewonden. Dit is meer dan in 2022. 71% van de overwegongevallen vond plaats op beveiligde overwegen. Er werden 45 overwegen opgeheven en 10 niet-actief beveiligde overwegen (NABO’s) omgebouwd naar een beveiligde variant met lichtsignalen of spoorbomen. Eind 2023 waren er in Nederland in totaal 2.217 overwegen. Hiervan zijn 25 openbaar toegankelijke overwegen op het reizigersnet die niet actief beveiligd zijn.

In 2023 passeerden machinisten 98 keer zonder toestemming een stop-tonend sein (STS). Bij deze STS-passages bereikte de trein 29 keer het gevaarpunt. Dit is bijvoorbeeld een wissel of een overweg, waar een trein in botsing kan komen met een andere trein of overig wegverkeer. In 2023 kwam een STS-passage minder vaak voor, maar werd verhoudingsgewijs wel vaker het gevaarpunt bereikt dan in 2022. Toen waren er 107 STS-passages en werd ook 29 keer het gevaarpunt bereikt. De ILT maakt zich zorgen over deze toename. Zij monitort de onderzoeken die ProRail en de spoorwegondernemingen uitvoeren naar de oorzaken van deze STS-passages. En kijkt hoe de spoorsector zich inzet om STS-passages in de toekomst te voorkomen.

Net als in voorgaande jaren besteedde de ILT in 2023 veel aandacht aan toezicht op de taken van ProRail, als beheerder van de spoorinfrastructuur. Zo verscheen in juni 2024 het vijfjaarlijkse onderzoek naar de fysieke kwaliteit van de spoorinfrastructuur. Dat onderzoek is in 2023 door de ILT uitgevoerd. De ILT stelt dat een goed zicht op de risico’s en de beheersing van die risico’s noodzakelijk is om de veiligheid van het spoor nu en in de toekomst te waarborgen. Een goed geoperationaliseerd veiligheidsbeheersysteem (VBS) is hiervoor een voorwaarde. Spoorwegondernemingen en infrastructuurbeheerders zijn wettelijk verplicht om een VBS te hebben. De ILT constateert in haar rapportage over de fysieke kwaliteit van het spoor dat ProRail de verdere operationalisering en de landelijke borging van haar VBS moet gaan realiseren. De ILT zal hier jaarlijks over rapporteren in het Jaarverslag Spoorwegveiligheid.

Een belangrijk verbeterpunt daarbij is de eigen kennis van ProRail over de infrastructuur. De ILT constateert in haar rapportage dat er normoverschrijdingen zijn die niet in de systemen van ProRail staan. Dat is een serieus ontwikkelpunt voor de infrastructuurbeheerder. Hoewel een normoverschrijding niet direct betekent dat er sprake is van onveiligheid, is het wel noodzakelijk dat ProRail inzicht heeft in dit onderdeel van de staat van haar infrastructuur. Zo kan ProRail schade op tijd herkennen en aanpakken. Daarom wordt er van ProRail verwacht dat, als de inspectie bij toekomstige controles normoverschrijdingen constateert, deze normoverschrijdingen bij ProRail grotendeels bekend en beheerst zijn.

ProRail is in 2022 het programma ‘Aantoonbare Veilige Berijdbaarheid’ gestart. Met als belangrijke onderwerpen het verlengen van onderhoudscontracten met aannemers, de procedures voor risicobeheersing op rangeerterrein Kijfhoek en verbetermaatregelen op de Havenspoorlijn. De ILT ziet positieve ontwikkelingen bij ProRail in het doorvoeren van veranderingen in de organisatie. De inspectie constateert echter ook dat het maken van plannen en programma’s alleen onvoldoende is. De ILT verwacht een concrete vertaling van deze plannen naar de praktijk en een structurele borging binnen de organisatie. De ILT blijft over deze onderwerpen met ProRail op bestuurlijk niveau in gesprek, in aanvulling op het object- en systeemtoezicht.

De ILT ontwikkelde de afgelopen jaren een stimuleringsproject om de veiligheidscultuur binnen de spoorsector te versterken. Zij voerde gesprekken met de spoorwegbedrijven en de infrastructuurbeheerder over hoe om te gaan met veiligheidsdenken. Daarnaast organiseerde de ILT sectordagen, waar de spelers binnen de spoorsector inzichten en ervaringen over dit thema met elkaar deelden. Sinds 2023 moet de spoorsector zelf de kennisdeling over veiligheidscultuur moeten gaan vormgeven. De ILT houdt toezicht op het bevorderen van de veiligheidscultuur binnen de sector.

De ILT zette in 2023 opnieuw drones in bij haar toezicht op het vervoer van gevaarlijke stoffen. Met de inzet van drones is het mogelijk om een groter aantal ketelwagens in korte tijd te inspecteren op het correct afsluiten van mangatdeksels. De ILT constateerde tijdens inspecties gebreken op:

• Het correct afsluiten.
• De juiste kenmerking en documentatie, bevestigd op reservoirwagens en tankcontainers.
• De informatievoorziening.
• De operationele processen van treinen.

In enkele gevallen leidde dit tot het opleggen van een last onder dwangsom aan de vervoerder of vuller van de ketelwagens.

Voor het vervoer van gevaarlijke stoffen is er een Basisnet. De ILT ziet dat er al jaren sprake is van overschrijding van risicoplafonds binnen dit Basisnet spoor. Beleidsmatig zijn er voornemens om toe te gaan naar een nieuw Robuust Basisnet, mede omdat uit een evaluatie is gebleken dat het huidige systeem niet goed functioneert en ook niet kan functioneren zoals was beoogd. De ILT pleit ervoor dat er voldoende rekening wordt gehouden met de (veranderende) risico’s die samenhangen met de energietransitie. En met de doorwerking die het vervoer heeft op de ruimte en omgeving. Om het nieuwe Basisnet daadwerkelijk ‘robuust’ te maken, is het van belang dat expliciet wordt vastgelegd wie toezicht houdt, met name ook nu ruimtelijke aandachts- en/of beperkingengebieden een belangrijke rol gaan spelen. Dit in de bredere context van het signaal dat de ILT al gaf in de handhaafbaarheidstoets op het regeerprogramma, namelijk dat toezicht en handhaving kan worden ingezet om een bredere belangenafweging bij ruimtelijke ordening te borgen. Het instrumentarium hiertoe ontbreekt op dit moment.

De ILT constateert dat sinds de instroom van de nieuwe generatie spoorvoertuigen met verbeterd loopgedrag op de Nederlandse hoofdspoorweginfrastructuur, het risico op ‘loss of shunt’ (detectieverlies) optreedt als gevolg van het verouderde detectiesysteem in de Nederlandse hoofdspoorweginfrastructuur. Detectieverlies kan een grotere kans op bijvoorbeeld open overwegen of aanrijdingen veroorzaken. Het probleem wordt door de betrokken partijen onderkend en er worden gesprekken gevoerd om tot een oplossing te komen. Er is inmiddels ook geld beschikbaar gesteld om een begin te maken met het oplossen van de problematiek.

De ILT heeft beperkte gronden om machinistenvergunningen te kunnen schorsen bij onveilig gedrag van machinisten. Dit mag alleen wanneer een machinist niet meer medisch of psychologisch geschikt is verklaard. Naar aanleiding van de examenfraude van 2 machinisten in 2023 vraagt de ILT aandacht voor het tekortschieten van de huidige Spoorwegwet in het bepalen van gronden voor het schorsen van een machinistenvergunning.