Veiligheidscultuur - Met kleine stapjes kom je (v)er!
Rapport | 20-07-2023
Deze pagina bevat de resultaten van de gesprekken over veiligheidscultuur met de spoorsector tussen 2020 en 2022. Een belangrijke aanleiding voor deze gesprekken was de Europese verordening met eisen aan de veiligheidsbeheersystemen van spoorbedrijven. Eén van die eisen ziet toe op het bevorderen van een positieve veiligheidscultuur. Uit de gesprekken blijkt dat de spoorsector stappen heeft gemaakt. Een overzicht staat hieronder in een tijdlijn.
De ILT nodigt de spoorsector uit om te spreken over ‘veiligheidscultuur’. De ILT benadrukt het belang van het gezamenlijk leren van voorvallen. Veel spoorbedrijven ondertekenen de Safety Culture Declaration van de ERA. Een start is gemaakt met het uitwisselen van kennis rondom veiligheidscultuur. Dat is nodig want marktwerking, aanbestedingsprocedures en verzekeringen beïnvloeden de dan beperkte uitwisseling van kennis binnen de spoorsector.
De ILT spreekt met CEO’s en directies van spoorbedrijven over leiderschap en vertrouwen. Alle bedrijven zijn bezig met het thema veiligheidscultuur. Wat precies onder ‘veiligheidscultuur’ moet worden verstaan, is nog niet eenduidig.
Bedrijven zijn initiatieven gestart om transparantie en het melden van voorvallen te stimuleren. Dit varieert van persoonlijke gesprekken tussen leidinggevende en medewerker, tot het delen van filmpjes met voorbeelden. Voorzichtig ontstaat externe samenwerking tussen verschillende bedrijven.
In enkele gevallen is er regionaal goed contact met infrabeheerder ProRail. Tegelijk is er regelmatig de ervaring dat die organisatie onbenaderbaar is.
Ook is er kritiek op de ILT: de inspectie is niet eenduidig in haar optreden en onduidelijk in wat zij met meldingen van incidenten doet.
De ILT legt bij haar gesprekken met de spoorbedrijven meer nadruk op de thema’s ‘vertrouwen’ en ‘melden en leren van voorvallen’. Nu vinden de gesprekken plaats met de veiligheidsmanagers van spoorbedrijven en niet meer met de directies.
De ILT blijft alle rapportages over incidenten beschikbaar stellen. Oudere rapporten zijn toegankelijk via de archiefknop.
Spoorbedrijven geven aan dat zij ook zelf missen dat andere bedrijven hun incidentenonderzoeken niet delen, en ze missen de onderzoeken die de ILT vroeger uitvoerde na incidenten. De verplichting om onderzoek uit te voeren, ligt echter tegenwoordig bij de spoorbedrijven zelf. De ILT ziet er op toe dat dit gebeurt.
Er vinden dit jaar 2 themabijeenkomsten plaats, omdat leren van elkaar vereist dat men elkaar beter kent. De ILT faciliteert daarom ook workshops: centraal staan ‘samenwerken’ en ‘ongevalsonderzoek’. De spoorpartijen vinden een dergelijke bijeenkomst nuttig en geven aan deze in coronatijd te hebben gemist.
De ILT agendeert ook het onderwerp ‘hoe samen verder’? De gedachte daarbij is dat het voor de hand ligt dat de sector zelf zijn bijeenkomsten organiseert en niet de toezichthouder. In 2023 ligt het voortouw voor een vervolgbijeenkomst bij medewerkers uit de spoorwegsector.
De ILT integreert de thema’s ‘veiligheidscultuur’, ‘menselijke en organisatorische factoren’ en ‘besturingstoezicht’ in haar reguliere toezicht. Inspecteurs krijgen hiervoor een opleiding.
Het Directeurenoverleg spoor bespreekt het vervolg van de inspanningen rondom een goede veiligheidscultuur tijdens zijn overleggen.
De relatie met spoorbedrijven is inmiddels opener. Hierdoor ontvangt de inspectie eerder meldingen van risicovolle situaties, zoals een geval waarin een onbevoegde een trein bestuurde. Daardoor kon de ILT nagaan welke factoren een rol speelden bij dit incident en de sector hierover informeren in de vorm van een veiligheidswaarschuwing.
Rapporten incidenten
Verschillende spoorbedrijven gaven aan de oude incidentrapporten van de Inspectie Verkeer en Waterstaat te missen op de website van de ILT. Zoekt u een oud onderzoeksrapport? Kijk dan in het archief of zoek direct gericht via de tab ‘geavanceerd zoeken’ via dit webdossier.
Heeft u een vraag over een specifiek rapport en kunt u dit niet vinden? Dan kunt u telefonisch terecht bij de ILT via telefoonnummer 088- 489 00 00, op werkdagen tussen 8.30 – 17.00 uur.
