Nieuwsbrief Zweefvliegen 2024-2
Enkele keren per jaar publiceert de ILT een nieuwsbrief voor Declared Training Organisations (DTO’s). Gezien de specifieke aard van zweefvliegopleidingen, die vaak in verenigingsverband plaatsvinden, wil de ILT hier graag apart aandacht aan besteden. Vandaar deze nieuwsbrief zweefvliegen, gericht aan alle DTO's die één of meerdere (S) opleidingen hebben gedeclareerd.
Veiligheid
Voorvallen 2024
Dit seizoen hebben in de Nederlandse zweefvlieggemeenschap helaas meerdere ongevallen plaatsgevonden, waaronder een dodelijk ongeval in Duitsland. Daarnaast zijn er diverse andere zweefvlieg gerelateerde voorvallen gemeld bij het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL). Relatief veel gemeld zijn airproxen, luchtruimschendingen, grondzwaaien en incidenten bij de lierstart (voortijdig beginnen met lieren, wegvallend vermogen, et cetera). Verder zijn er meerdere meldingen over het gebruik van te sterke breukstukken. Het spreekt voor zich dat breukstukken overeenkomstig het vliegtuighandboek gebruikt moeten worden. Ook zijn er meldingen van motorvliegtuigen die over (actieve) lierbanen vliegen. Waar mogelijk neemt de ILT contact op met de 'overvliegers'. Tenslotte heeft het ABL diverse meldingen van schades bij buitenlandingen ontvangen. Wat opvalt is dat er diverse voorvallen zijn die maar nét niet hebben geresulteerd in een ongeval, ernstig letsel of erger. De diverse ongevallen en meldingen laten zien dat de sport niet zonder risico's is.
Effectief veiligheidsbeleid
Het blijkt in de praktijk voor veel clubs lastig om een effectief veiligheidsbeleid te implementeren. Binnen iedere club is een veiligheidscommissie actief en zonder uitzondering besteden alle clubs veel tijd en aandacht aan veiligheid met seizoensopeningen, dagelijkse briefings, nieuwsbrieven, et cetera. Tegelijk blijven er veel soortgelijke voorvallen voorkomen en ook lijkt de ernst van de voorvallen niet af te nemen. Een zweefvliegsport zonder risico’s is niet mogelijk. Wel is het beeld dat het veiligheidsbeleid effectiever zou kunnen zijn. In de praktijk blijkt bijvoorbeeld vaak verbetering mogelijk op het vlak van root cause analyses en mitigerende maatregelen. Hieronder volgt een toelichting.
Belang van root cause analyses
Het blijkt voor veiligheidscommissies soms lastig om de werkelijke oorzaak van een voorval te vinden. Hierdoor nemen vliegclubs niet altijd de juiste maatregelen om de kans op voorvallen te verkleinen. Een voorbeeld uit de praktijk: een brevethouder houdt zich niet aan de circuitprocedures wat leidt tot een gevaarlijke situatie. Om de kans op herhaling te beperken, wijst de club alle leden per mail op de juiste circuitprocedures. Bij een latere bespreking van dit voorval blijkt de oorzaak niet onbekendheid met circuitprocedures te zijn, maar de attitude van de piloot; deze neemt het vaker minder nauw met procedures. Een maatregel richting de piloot zou in dit geval effectiever zijn geweest.
Bovenstaande lijkt vaker voor te komen; er worden maatregelen genomen op basis van de symptomen (in dit geval een onjuist gevlogen circuit). De werkelijke oorzaak (in dit geval een onjuiste attitude) wordt niet aangepakt. Het is van belang bij voorvalanalyses niet te snel conclusies te trekken maar te onderzoeken wat de dieperliggende oorzaak is. Hiervoor bestaan verschillende methodes, zoals de ‘5 times why’ methode. Hierbij wordt gevraagd waarom een situatie kon ontstaan en vervolgens wordt bij het antwoord opnieuw de vraag ‘waarom’ gesteld, net zolang tot de grondoorzaak is gevonden. Vaak is de grondoorzaak van een voorval te vinden in één of meerdere van de volgende factoren:
Let op: in de praktijk kunnen meerdere factoren een rol spelen bij een voorval. Neem bijvoorbeeld een harde landing na een lierstoring tijdens de lierstart. Dit kan het directe gevolg zijn van storing op de lier, met als onderliggende oorzaken een cultuur waarin een minder goede staat van de lier wordt getolereerd en een piloot die onvoldoende current was op het vliegtuig. Om de kans op herhaling te verkleinen zijn in dat geval op meerdere vlakken maatregelen nodig.
Middelen
De oorzaak ligt in het falen van middelen. Voorbeelden zijn technisch falen van een vliegtuig, storing van de lier of een fout-gevoelig design. Passende maatregelen zijn bijvoorbeeld (verbeteren van) onderhoud of vervanging.
Processen en procedures
De oorzaak ligt in het falen van processen of procedures. Een voorbeeld is een onvolledige of ontbrekende checklist waardoor iets niet wordt gecontroleerd. Passende maatregelen zijn opstellen of aanpassen van procedures.
Mensen
De oorzaak ligt bij één of meerdere personen. Een voorbeeld is iemand die een fout maakt of nalatig gedrag vertoont. Passende maatregelen hangen af van de oorzaak. In geval van fouten past bijvoorbeeld trainen of coachen van de persoon. Is de kans groot dat iemand anders eenzelfde fout maakt? Pas de maatregel dan ook toe op anderen. Is er sprake van nalatig gedrag door een specifiek persoon? Dan past waarschijnlijk een maatregel tegen het individu (waarschuwing, schorsing, et cetera).
Cultuur
De oorzaak ligt in de cultuur. Een voorbeeld is dat onveilig gedrag of afwijken van procedures in bepaalde mate wordt getolereerd. Dit is bijvoorbeeld te herkennen aan uitspraken als 'zo doen we het altijd'. Passende maatregelen liggen op het vlak van cultuurverandering.
Organisatie
De oorzaak ligt in falen van de organisatie. Een voorbeeld is dat een bepaalde taak niet bij iemand is belegd of dat verantwoordelijkheden onduidelijk zijn. Passende maatregelen zijn dan bijvoorbeeld het beleggen of verduidelijken van verantwoordelijkheden.
Effectieve mitigerende maatregelen
Mitigerende maatregelen zijn bedoeld om risico's te beperken. Het valt op dat clubs soms nog zoekend zijn naar het vinden van effectieve maatregelen. Na een voorval kiezen clubs er regelmatig voor om leden per mail of in dagelijkse briefings te wijzen op procedures of risico’s. Dat kunnen goede oplossingen zijn, maar er zit ook een zwakte in. Niet iedereen was bij de briefing, nieuwe leden hebben de mail niet gehad, men vergeet het weer en mensen maken nu eenmaal fouten. Het is daarom goed om ook naar andere methodes te kijken om risico’s te beperken. Er zijn methodes om menselijke fouten te voorkomen of te beperken. Voor de kenners: het Poka Yoke concept uit de Lean filosofie is zo’n methode. Hierbij wordt iets zo ontworpen dat fouten niet gemaakt kunnen worden of eerder worden opgemerkt. Denk aan een rood staartwiel zodat je deze makkelijker ziet. Er blijken meer goede voorbeelden te zijn, die mogelijk kunnen bijdragen aan het beperken van voorvallen. Ter illustratie enkele oplossingen die bij verschillende clubs zijn gezien:
- Het gebruik van verschillende kleuren dynema-kabel op de even en oneven trommels. Hierdoor valt het sneller op als kabels over elkaar liggen.
- Een overzicht van boorddocumenten en vervaldata bij de vliegtuigpapieren. Hiermee wordt voorkomen dat documenten of vervaldata over het hoofd worden gezien bij de dagelijkse inspectie.
- Het gebruik van fysieke vliegtuig-specifieke checklists bij de dagelijkse inspectie. Dit verkleint de kans dat de inspectie niet volledig wordt gedaan of dat kritische punten niet goed worden gecontroleerd.
- Grondmarkeringen ten behoeve van grondtransport. Deze maken duidelijk waar (b.v. met het hoofdwiel) gereden kan worden zonder de hangaar of andere objecten te raken.
- Kleurmarkeringen op de TE en pitotbuis van de Duo Discus. Dit verkleint de kans dat deze onverhoopt omgewisseld gemonteerd worden.
Dit zijn uiteraard slechts enkele voorbeelden. En wat voor de ene club werkt, hoeft voor de andere club niet te werken. Wel blijkt dat dergelijke maatregelen verre van overbodig zijn; er zijn diverse meldingen over onderbroken lierstarts door kruisende kabels, onvolledige dagelijkse inspecties, verlopen vliegtuigpapieren, schades tijdens grondtransport en verkeerde montage van TE en pitotbuis
FI(S) refresher seminars
De ILT is soms aanwezig bij FI(S) refresher seminars. Inhoudelijk zijn deze altijd op orde. Wel valt op dat er qua vorm het nodige verschil is tussen de refreshers. Soms bestaat de dag uit meerdere presentaties met opsommingen van regelgeving en andere onderwerpen. Dit geeft de refresher een wat statisch karakter en dat kan mogelijk als weinig leerzaam worden ervaren.
Andere refreshers hebben een meer dynamisch karakter. Deelnemers worden uitgedaagd om zelf informatie te vinden in de regelgeving, er zijn (gast)sprekers die specifieke kennis of ervaringen delen en er zijn interactieve workshops. Ook wordt regelgeving en theorie gekoppeld aan praktische voorbeelden. Dat geeft een erg leerzame setting. Wil je als DTO meer uit de refresher seminars halen, dan kan het leerzaam zijn om elkaars seminars te bezoeken, best practices uit te wisselen en waar gewenst vaardige (gast)sprekers uit te nodigen.
Opvolging van voorvalmeldingen
Meldingen die bij het ABL binnenkomen, worden op meerdere manieren gebruikt. Het ABL brengt trends en veiligheidsrisico's in beeld en communiceert deze waar nodig aan de sector. Ook kan een melding aanleiding zijn om toezicht te houden of onderzoek te doen. Bijvoorbeeld na een melding van motorverkeer dat een actieve lierbaan kruist, wordt geregeld met de 'overvlieger' contact opgenomen om na te gaan of hij of zij zich hiervan bewust was en te bespreken hoe herhaling voorkomen kan worden. Als een melding een vermoeden geeft van opzet of grove nalatigheid dan is het ABL verplicht om de melding te delen met het Openbaar Ministerie (OM). Het OM kan besluiten om een onderzoek naar een melding in te stellen. Daarbij staat just-culture hoog in het vaandel. Ter illustratie deelt het OM een aantal luchtvaart casussen. Deze geven een beeld van hoe weloverwogen en zorgvuldig het OM te werk gaat.
De ILT en het OM zijn zich bewust dat de opvolging van voorvalmeldingen grote zorgvuldigheid vraagt. Desondanks liep afgelopen jaar de opvolging van één melding niet zorgvuldig genoeg. Het ABL ontving een melding waarin mogelijk sprake was van opzet. Daarom is de melding gedeeld met het OM en werd de betreffende piloot door het OM uitgenodigd om gehoord te worden. Dit leidde tot onrust bij de piloot en bij de club die de melding had gedaan. Terugblikkend verliep deze casus op meerdere punten niet goed. Onder andere de tijd tussen ontvangst van de melding en contact met de piloot was erg lang. Ook had het ABL na de initiële melding aanvullende informatie ontvangen waaruit bleek dat de piloot geen blaam trof. Deze informatie kwam echter niet op de juiste plek in het systeem terecht. Toen het ABL dit ontdekte, is met het OM contact opgenomen en is het onderzoek naar de betreffende piloot per direct stopgezet. Om herhaling te voorkomen zijn interne processen bij het ABL aangepast en worden meldingen sneller opgepakt. Daarnaast is het ABL bij de betrokken piloot en zweefvliegclubs langs geweest om excuses te maken en om tekst en uitleg te geven over het werk van het ABL.
Na bovenstaande casus ontvangt het ABL uit de zweefvliegsector minder voorvalmeldingen dan voorheen. Ook tijdens inspecties blijkt geregeld dat er schroom is om voorvallen bij het ABL te melden. Dit leidt tot een spanningsveld. Enerzijds is er zo minder zicht op voorvallen en risico's in het land. Anderzijds heeft zowel de sector als de ILT hetzelfde doel voor ogen: een veilige luchtvaart. Bij dat doel hoort het delen en leren van elkaars fouten, en ook het ingrijpen als er sprake is van opzet of ernstig nalatig gedrag. Daar hoort onderzoek naar voorvallen bij. Meestal door de veiligheidscommissies van de clubs en soms ook door de ILT, het OM en/of OVV. Onderzoek van de ILT of OM leidt alleen tot maatregelen als daar ook echt reden toe is. De praktijk leert gelukkig dat dit slechts zelden nodig is. De ILT snapt dat melden vertrouwen vraagt en blijft werken aan een stevige basis hiervoor.
Verlengen Part-66
Tijdens een aantal ACAM-inspecties, uitgevoerd door de ILT, is geconstateerd dat er verwarring is ontstaan over het verlengen van een Part-66 AML en de recency eis. De recency eis staat los van de geldigheid van een part-66 AML. Het AML zelf is 5 jaar geldig en bij de aanvraag tot verlenging hoeft geen recente ervaring te worden aangetoond. Het betreft in dit geval enkel een administratieve verlenging (66.B.120). De recency eis is één van de vereisten voor het mogen uitoefenen van de CRS privileges binnen de scope van het AML en staat beschreven in Part-66-A.20.
Samengevat: ook als je niet voldoet aan de recency eis kun je nog wel je part-66 AML verlengen.
Brevethouders met lage vliegstandaard
Hoe ga je om met brevethouders die een (te) lage vliegstandaard hebben? Meerdere clubs leggen deze vraag op tafel tijdens inspecties. Zorgen over iemands vliegstandaard kunnen bijvoorbeeld ontstaan naar aanleiding van incidenten, iemands privésituatie, veranderend gedrag, hoge leeftijd, et cetera. Afhankelijk van de situatie volgen vanuit vliegclubs vaak passende maatregelen zoals coaching in een 2-zitter of een gesprek over iemands vliegplannen en verwachtingen. Maar wat kan je als club doen als dat onvoldoende effect heeft of als iemand daar niet voor open staat? Of als iemand naar een andere club vertrekt of met een privévliegtuig op pad wil? Dan blijven de zorgen over de veiligheid.
Er zijn meerdere mogelijkheden. Bij een onvoldoende vliegstandaard behoort een instructeur een trainingsvlucht niet af te tekenen. De piloot mag dan zijn SPL privileges niet uitoefenen. Daarnaast kan een club iemand het gebruik van de faciliteiten (vliegtuigen, startmiddelen, veld) ontzeggen. Wordt iemand lid van een andere club, dan is het raadzaam om met die club contact te zoeken. Vaak gebeurt dat al. Verder behoren onveilige situaties binnen de vereniging en bij het ABL gemeld te worden. Dit draagt bij aan het signaleren van trends en patronen, wat aanleiding kan zijn om het gesprek met iemand aan te gaan of goed onderbouwd maatregelen te nemen.
Bij het melden van onveilige situaties ontstaat soms een spanningsveld. Men wil de veiligheid waarborgen maar ervaart ook een drempel als het gaat over melden over en maatregelen tegen een specifiek persoon en clubgenoot. Het is van belang om in dat geval de veiligheid in het oog te blijven houden. Onveilig gedrag van één persoon raakt de veiligheid van iedereen in het vliegbedrijf.
Bij twijfel over specifieke situaties kunt u contact opnemen met uw inspecteur.
Vliegen buiten recency eisen startmethode
Een SPL-houder moet aan verschillende recency eisen voldoen om te mogen vliegen. Er zijn recency eisen voor het SPL (SFCL.160) en recency eisen om de startmethode uit te mogen oefenen (SFCL.155).
Als piloten niet voldoen aan de recency eisen voor de startmethode, dan moeten de starts die zij tekortkomen met een instructeur of solo onder toezicht van een instructeur maken. Dit leidt tot de vraag of iemand na een start onder toezicht van een instructeur, de hele vlucht onder toezicht vliegt. In principe hoeft alleen de start onder toezicht uitgevoerd te worden. De rest van de vlucht hoeft niet onder toezicht plaats te vinden. Iemand mag na een start onder toezicht dus ook een overlandvlucht maken. Voorwaarde is dat de piloot aan de recency eisen voor het SPL voldoet (SFCL.160) en de start naderhand laat aftekenen door een instructeur. Omdat de start onder toezicht is, mag er geen passagier meegenomen worden.
Als een piloot niet voldoet aan de recency eisen voor het SPL (SFCL.160), dan moet de gehele vlucht met een instructeur of onder toezicht van een instructeur uitgevoerd worden.
Relevante links
Op de website van de ILT vindt u meer informatie over zweefvliegen voor piloten en DTO's. Er zijn onder andere formulieren en mailadressen te vinden voor:
- Aanvraag en uitbreiding van brevetten
- Doorgeven van wijzigingen in de DTO
- Aanleveren van het jaarrapport
- Aanmelden van FI(S) examens
- Aanmelden van FI(S) refresher seminars