Jaarpublicatie Analysebureau Luchtvaartuigvoorvallen 2021

Publicatie | 23-11-2022

In deze jaarpublicatie vindt u relevante informatie voor de luchtvaartveiligheid, die komt uit de voorvalmeldingen in 2021.

Samenvatting

• Het aantal vliegbewegingen op de luchthavens van nationaal belang is in 2021 gestegen naar zo’n 424.000, na de sterke daling door COVID-19 in 2020. Het totaal aantal vliegbewegingen op de kleine luchthavens was in 2021 zo’n 369.000.
• In maart 2020 daalde het aantal meldingen sterk door de COVID-19 pandemie. Vanaf mei 2020 is er weer een stijgende trend die zich in 2021 heeft voortgezet. Het aantal meldingen in verhouding tot het aantal vliegbewegingen blijft vrij stabiel. Per 10.000 vliegbewegingen zijn er ongeveer 120 meldingen.
• In 2021 is er een hoog aantal meldingen over ordeverstorende passagiers. Dit hangt samen met de coronamaatregelen in vliegtuigen. Uit een verdere analyse van de ernst van deze meldingen blijkt dat meer dan de helft van deze meldingen in de zwaardere categorie valt. Er is dan sprake van verbale of fysieke agressie, of allebei.
• In 2021 is er in opdracht van de minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW)_ een evaluatie uitgevoerd van de aanbevelingen van het OVV-rapport vliegveiligheid Schiphol uit 2017. Daarin is geconstateerd dat het ABL een centrale en steeds betere rol speelt bij het in kaart brengen van de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol.

Introductie

Het ABL verwerkt en analyseert de gemelde voorvallen vanuit de Nederlandse luchtvaart in verschillende openbare informatieproducten, waaronder een interactief dashboard. Dat is sinds 2019 steeds verder ontwikkeld. Dit dashboard geeft de trends in verschillende veiligheidsindicatoren weer en wordt elk kwartaal bijgewerkt. Het doel van het dashboard is om de actuele staat van de luchtvaart in beeld te brengen. De luchtvaartsector, de ILT, de politiek, de pers en de samenleving als geheel kunnen deze informatie gebruiken. Het ABL voert hiermee de taak van het verwerken en analyseren van voorvalmeldingen in de burgerluchtvaart uit, volgens de Europese verordening EU 376/2014.

Vanuit het convenant ‘Veiligheidsverbetering Schiphol: Ontwikkeling integraal veiligheidsmanagementsysteem Schiphol en Analysebureau Luchtvaartvoorvallen’ zet de ILT in op verdere verbetering in de uitvoering van de taken van het ABL.

Evaluatie

In 2021 is er in opdracht van de minister van IenW een evaluatie uitgevoerd van de aanbevelingen van het OVV rapport vliegveiligheid Schiphol uit 2017. Daarin is geconstateerd dat het ABL een ‘centrale en steeds betere rol speelt’ in het in kaart brengen van de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol. Dat doet zij in haar bijdrage aan de Staat van Schiphol van de ILT. Ook is geconstateerd dat het ABL op het gebied van monitoring ‘een enorme slag heeft gemaakt en intrinsiek gedreven is om zichzelf ten aanzien van monitoring en trendanalyses verder te ontwikkelen. Dit alles stelt ABL in staat om het maandelijkse publieke Dashboard, de kwartaalanalyses en de bijdrage aan de Staat van Schiphol op een professionele wijze uit te voeren. Er worden nu proactief trendanalyses, uitbreidingen van indicatoren en kwaliteitsslagen van invoergegevens gemaakt’. In de evaluatie staan als aandachtspunten het voorbereiden op de introductie van het European Risk Classification Scheme (ERCS) in 2023, verdere verhoging van de kwaliteit van de meldingen en uitbreiding van het aantal (getrainde) medewerkers.

In dit jaarverslag staat vooral de statistiek van aantallen meldingen voor verschillende type voorvallen over de periode van januari 2017 tot en met december 2021.

Op het publieke dashboard van het ABL is het mogelijk te filteren op luchthaven of op een bepaalde tijdsperiode.

Achtergrond: ontwikkeling vliegbeweging en 2017 tot en met 2021

Het aantal gemelde luchtvaartvoorvallen hangt samen met ontwikkelingen in de daadwerkelijke veiligheidssituatie, de bereidheid om te melden en aantallen gemaakte vliegbewegingen.

Vanwege de COVID-19 pandemie was 2021 voor wat betreft de gemaakte vliegbewegingen net als 2020 een bijzonder jaar. Op basis van de beschikbare CBS-cijfers van het aantal bewegingen op luchthavens van nationaal belang (Amsterdam Schiphol, Groningen Eelde, Eindhoven, Maastricht, Rotterdam) blijkt het aantal vliegbewegingen in 2021 hoger dan in 2020. Maar nog lager dan in voorgaande jaren, zie figuur 1. Het aantal bewegingen op de luchthavens van nationaal belang schommelde voorheen rond de 50.000 per maand. In 2021 is dit ongeveer 35.000 per maand. Het totaal aantal vliegbewegingen op deze luchthavens was in 2021 ruim 424.000, in 2020 ruim 349.000 en in 2019 zo’n 655.000.

Het aantal vliegbewegingen op de kleine luchthavens is na een korte dip in maart 2020 terug op het oude niveau. In de zomerperiode van 2021 was dit zelfs iets hoger dan in 2020. Het totaal aantal vliegbewegingen op deze luchthavens was in 2021 ongeveer 369.000. In 2020 was dat ongeveer 328.000 en in 2019 zo’n 348.000.

Meldingen over luchtvaartvoorvallen

In figuur 2 ziet u een overzicht van aantallen meldingen per maand in de periode 2017 tot en met 2021. Daarbij zijn alleen de meldingen geselecteerd waarvan het ABL kon afleiden dat het voorval binnen het Nederlands luchtruim plaatsvond. Luchtvaartmaatschappijen en de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) melden veruit het meest. Deze meldingen gaan voornamelijk over voorvallen in de grote luchtvaart (CA). Een relatief klein deel van de meldingen komt vanuit de kleine luchtvaart (GA). De CA kan ook meldingen doen over voorvallen waarin de GA betrokken is, bijvoorbeeld bij luchtruimschendingen. De GA kan  ook voorvallen melden in de CA. Het aantal meldingen vanuit de GA is laag in verhouding tot de activiteit in deze sector. Het ABL probeert de bereidheid om te melden in de GA te stimuleren met voorlichting en terugkoppeling aan de luchtvaartsector.

Onderzoek meldbereidheid

In maart 2021 heeft de ILT een onderzoek gedaan naar de meldbereidheid en mogelijke hindernissen daarvoor binnen de kleine luchtvaart (GA).

Uit de resultaten blijkt dat er verschillende aandachtspunten zijn als het gaat om het verhogen van de meldbereidheid in de GA. Het gaat bijvoorbeeld om:

• Kwaliteit meldsysteem: meldingen via de smartphone mogelijk maken.
• Meer feedback: melders willen terugkoppeling ontvangen over afzonderlijke meldingen.
• Beter uitleggen wat er wel en niet met de meldingen wordt gedaan.
• Voorlichting over wat, waarom en wanneer er gemeld moet worden, het meldproces en meldformulier.

Stijging aantal meldingen

Over de periode 2017 tot en met 2019 is een stijgende trend van het totaal (CA en GA) aantal gemelde voorvallen te zien. Dit hangt samen met een toename van het aantal vliegbewegingen. Ook is er sprake van een seizoens-effect. Daarbij gaat het om pieken in de zomermaanden. Deze pieken hangen samen met het relatief grotere aantal vliegbewegingen in de zomer. In maart 2020 daalde het aantal meldingen sterk door de COVID-19 pandemie. Vanaf mei 2020 is er weer een stijgende trend, die in 2021 doorzette.

Het aantal meldingen in verhouding tot het aantal vliegbewegingen bleef vrij stabiel, ook tijdens de COVID-19 periode (figuur 3). Per 10.000 vliegbewegingen zijn er zo’n 120 meldingen. 

Ordeverstorende passagiers (unruly pax)

Wangedrag van passagiers kan cabinepersoneel hinderen in hun werk. Ook kan cabinepersoneel zich daardoor onveilig voelen. In uitzonderlijke gevallen wijkt een vliegtuig uit, of vliegt het terug. Ook kan het cabinepersoneel de luchtvaartpolitie of koninklijke marechaussee inschakelen.

In de meldingen die het ABL heeft ontvangen valt op dat er een toename is van het relatieve aantal zwaardere voorvallen waarbij sprake is van agressie.

Sinds de COVID-19 pandemie is er eerst een terugval van het aantal meldingen over ordeverstorende passagiers te zien. Dit hangt samen met het lage aantal vluchten in maart, april en mei 2020. Vanaf juni 2020 is er een toename van meldingen die verbonden zijn met COVID-19. Bijvoorbeeld meldingen waarbij passagiers zich niet aan de voorgeschreven coronamaatregelen houden (figuur 4). Deze toename is er ook weer in 2021, met name in de zomerperiode.

Uit een verdere analyse van de ernst van deze meldingen blijkt dat meer dan de helft van de meldingen die verband houden met COVID-19 in de zwaardere categorie valt. Er is dan sprake van verbale of fysieke agressie, of allebei. Het komt in zulke gevallen voor dat de politie of Koninklijke Marechaussee wordt ingeschakeld. Of dat de gezagvoerder een Notice of Violation (NOV) afgeeft.

Zie voor meer informatie over dit onderwerp het kwartaalbericht van het ABL over het 4^e kwartaal 2021.

Voorval op start- of landingsbaan (runway incursions)

Een runway incursion is een voorval op een start- of landingsbaan met een luchtvaartuig, voertuig of persoon die daar op dat moment niet hoorde te zijn. De Luchtverkeersleiding Nederland en het Integraal Safety Management Systeem (ISMS) van Schiphol stellen de ernst van het voorval vast door middel van een classificatie (A is meest ernstig, bijna-botsing, D is minst ernstig, geen directe gevolgen voor de veiligheid).

Vanaf eind 2019 stijgt  het aantal runway incursions licht. Deze stijging komt vooral door de invoering van luchtverkeersleiding op Lelystad Airport op 7 november 2019. Sindsdien hebben vliegtuigen toestemming nodig om op de start- en landingsbaan te zijn. Door het invoeren van luchtverkeersleiding zijn er nu meer situaties die gelden als runway incursion. Daardoor steeg ook het aantal meldingen hiervan. 

Vogelaanvaringen (bird strikes)

Bij een vogelaanvaring of bird strike kan een vliegtuig beschadigd raken: een vogel kan door het cockpitraam van een klein vliegtuig vliegen of in de motor van een groot vliegtuig terecht komen. Vogelaanvaringen laten een duidelijk seizoenseffect zien (figuur 6). Niet bij alle meldingen over vogels gaat het om een feitelijke vogelaanvaring: in sommige gevallen gaat de melding over aangetroffen vogelresten, of wordt er voor vogels gewaarschuwd.

Het aantal meldingen over vogelaanvaringen steeg in 2019 ten opzichte van 2017 en 2018, ook afgezet tegen het aantal vliegbewegingen. In de zomermaanden van 2020 daalde het aantal meldingen over vogelaanvaringen ten opzichte van het jaar ervoor. Een verklaring hiervoor is het lage aantal vliegbewegingen als gevolg van de COVID-19 pandemie. Ook in 2021 is het aantal meldingen hierdoor nog lager.

Luchtruimschendingen (airspace infringements)

Als een vliegtuig of drone een luchtruim zonder toestemming binnenvliegt is dit  een luchtruimschending (airspace infringement). Bij luchtruimschendingen wordt een onderscheid gemaakt in welk type luchtruim de schending plaatsvindt: CTA (control area), TMA (terminal maneuvering area) of CTR (control zone).

Vanaf eind 2019 is er in figuur 7 een toename te zien van het aantal voorvallen. Deze toename bestaat voornamelijk uit luchtruimschendingen in het luchtverkeersgebied van Lelystad Airport nadat op 7 november 2019 luchtverkeersleiding is ingevoerd. Met de invoering van luchtverkeersleiding is dit luchtverkeersgebied een CTR geworden. Dat betekent dat vliegtuigen nu toestemming nodig hebben om in dit gebied te mogen vliegen.

Verlies van afstand (loss of separation)

Vanwege de veiligheid gelden in gecontroleerd luchtruim minimale afstanden tussen vliegtuigen, zowel horizontaal als verticaal. Wanneer 2 vliegtuigen toch te dicht bij elkaar komen, dan is er sprake van verlies van afstand. De LVNL registreert dit en meldt dit aan het ABL. Ook luchtvaartmaatschappijen en luchthavens kunnen melding maken van een onderschrijding. Dit is als een vliegtuig zich niet aan de minimale afstand houdt.

Vanuit de kleine luchtvaart krijgt het ABL meldingen over de nabijheid van een ander vliegtuig via het zogenoemde airprox (aircraft proximity) formulier van de ILT. Ook dan kan het mogelijk gaan om verlies van afstand in gecontroleerd luchtruim. Het ABL neemt de nabijheid van drones niet op in dit overzicht.

Wanneer de afstand tussen de betrokken vliegtuigen bekend is, kan de luchtverkeersleiding de mate van onderschrijding berekenen en classificeren (A is minder dan 50% van de norm, D is 100% of hoger, zie figuur 8). In categorie D gaat het om voorvallen die door de vlieger of verkeersleider in eerste instantie werden gemeld als onderschrijding, maar waarbij tijdens verder onderzoek bleek dat de afstand toch groter was dan de norm. De categorie D wijst dan op het bijna maken van een onderschrijding.

Is de afstand onbekend of is er geen separatie-eis? Dan wordt het voorval in de statistiek in figuur 8 geclassificeerd als ‘Onbekend’.

Er is geen duidelijke positieve of negatieve trend. Wel worden er vanaf eind 2019 meer luchtruimschendingen gemeld in het luchtverkeersgebied (de CTR) van Lelystad Airport na de invoer van luchtverkeersleiding.

Onstabiele nadering (unstabilised approach)

Om veilig te kunnen landen zijn er regels voor bijvoorbeeld de snelheid, configuratie (kleppen en landingsgestel uit) en positie van het vliegtuig op het glijpad voor de landingsbaan. Er is een onstabiele nadering als het vliegtuig hier niet aan voldoet. Normaal gesproken zet de vlieger de landing niet door, maar maakt een doorstart (een ‘go-around’). Als het vliegtuig toch gaat landen kan dit leiden tot een harde landing of een landing voor, naast of achter de baan.

In figuur 9 staan de maandelijkse gemelde onstabiele naderingen, opgesplitst naar voorvallen met en zonder doorstart. Afgezien van een daling tijdens de COVID-19 periode is er geen duidelijke toe- of afname. Het percentage van deze gemelde voorvallen waarbij een doorstart is gemaakt schommelt jaarlijks tussen 60% en 80%. Ook hierin is geen duidelijke toe- of afname te zien.

Voorvallen met drones (RPAS)

Het ABL krijgt meldingen vanuit de bemande luchtvaart over drones. Ook ontvangt het ABL meldingen van beroepsmatige dronegebruikers. Deze tweede categorie meldingen kan ook gaan over luchtruimschendingen door de bemande luchtvaart wanneer een luchtruim is gereserveerd voor drone-gebruik. Dronevoorvallen laten een duidelijk seizoenseffect zien (figuur 10).

In verhouding tot het aantal vliegbewegingen, is er in 2021 een lichte stijging in het aantal gemelde voorvallen met drones.

Laseraanstralingen (laser attacks)

Piloten kunnen vanaf de grond beschenen worden door lasers. Piloten ervaren dit als erg hinderlijk. Een laseraanstraling kan een veiligheidsrisico zijn, omdat het een schrikreactie of een verblindend effect kan veroorzaken. Het aantal gemelde laseraanstralingen laat een licht dalende trend zien (figuur 11).

Overzicht van overige onderwerpen en analyses ABL

In 2021 zijn in de ABL kwartaalberichten diverse onderwerpen aan bod gekomen.

Kwartaalbericht 1

• Invloed corona op vliegbewegingen
• Toename ordeverstorende passagiers
• Afgebroken starts commerciële luchtvaart
• Onstabiele naderingen commerciële luchtvaart
• Opvallende veiligheidstrends tijdens de coronapandemie
• Luchtruimschendingen (airspace infringements)

Kwartaalbericht 2

• Onderzoek meldingsbereidheid kleine luchtvaart
• Trends in meldingen kleine luchtvaart

Kwartaalbericht 3

• Onderzoek verkeerd baangebruik
• Effect van ouderdom op vliegers

Kwartaalbericht 4

• Stijging meldingen ordeverstorende passagiers (unruly passengers)